Wys?a?y?my uwagi do projektu rozporz?dzenia o niepowodzeniach po?o?niczych do Ministerstwa Zdrowia.
[Uwagi do projektu Rozporz?dzenia Ministra Zdrowia „Standardy post?powania medycznego przy udzielaniu ?wiadcze? zdrowotnych w dziedzinie po?o?nictwa i ginekologii, z zakresu oko?oporodowej opieki po?o?niczo – ginekologicznej sprawowanej nad pacjentk? w okresie ci??y, porodu, po?ogu, w przypadkach wyst?powania okre?lonych powik?a? oraz opieki nad pacjentk? w sytuacji niepowodze? po?o?niczych.]
W zwi?zku z prowadzonymi przez Ministerstwo Zdrowia konsultacjami publicznymi do projektu rozporz?dzenia przekazujemy uwagi Fundacji Rodzi? po Ludzku.
Projekt ww. rozporz?dzenia jest d?ugo oczekiwanym dokumentem reguluj?cym sytuacje kobiet w dotkni?tych komplikacjami i niepowodzeniami po?o?niczymi. Po analizie dost?pnego projektu odnosi si? wra?enie, ?e zawiera wiele nie?cis?o?ci i braków. Konieczne s? dalsze prace legislacyjne w tym zakresie.
Zaproponowany projekt rozporz?dzenia w sposób szczególnie jawny dyskryminuje kobiety, których sytuacja medyczna nie zosta?a uwzgl?dniona.
Zwracamy uwag?, ?e brakuje w nim m.in. standardów post?powania u kobiet z cukrzyc? ci??ow?. Jest to jedno z cz?stszych powik?a? podczas ci??y. Nie rozumiemy, dlaczego nie zosta?o to uj?te w tym rozporz?dzeniu.
Globalna epidemia cukrzycy oraz wzrastaj?ca liczba kobiet w wieku reprodukcyjnym choruj?cych na cukrzyc? t 2. wp?ywa na ci??e i statystyki wyst?powania hiperglikemii w ci??y. Wg danych IDF w 2013 r. spo?ród 127 m ?ywych urodze? hiperglikemia w ci??y (HIP) wyst?powa?a u 21,4 mln kobiet (16,9%) wieku 20-49 lat na ?wiecie. ?rednio 16% z tej liczby to odsetek porodów u kobiet z cukrzyc? przedci??ow? oraz tych, u których cukrzyca zosta?a rozpoznana dopiero w trakcie ci??y. W Polsce w 2013 r. spo?ród ponad 400 tys porodów HIP wyst?powa?a w ponad 10% przypadków. IDF Atlas, 6 edycja, 14.11.2013. Zachorowalno?? na cukrzyc? ci??ow? jest wprost proporcjonalna do zachorowalno?ci na cukrzyc? typu 2 w danej populacji. Mo?e mie? to powa?ne konsekwencje ju? w niedalekiej przysz?o?ci. Dane Mi?dzynarodowej Federacji Diabetyków (ang. International Diabetes Federation, IDF) przedstawiaj? cukrzyc? jako problem globalny, stanowi?cy epidemi? XXI wieku. W 2007 roku na ?wiecie odnotowano 246 milionów doros?ych chorych na cukrzyc?, z czego po?ow? stanowi?y kobiety. W 2011 roku liczba chorych wzros?a do 366 milionów. Szacuje si?, ?e w roku 2030 osi?gnie ona 552 miliony. Wzrastaj?ca zapadalno?? na cukrzyc? w?ród dzieci przyczynia si? zwi?kszenia odsetka choruj?cych ci??arnych. W USA cukrzyca ci??arnych dotyczy oko?o 7%, tj. 135 000 ci?? rocznie. Z bada? przeprowadzonych w ró?nych regionach Polski wynika, ?e GDM dotyczy od 2-4% ci??. GDM stanowi a? 90% przypadków cukrzycy wyst?puj?cej u ci??arnych i dotyczy ?rednio 5-10% wszystkich ci??, przy czym cz?sto?? jej wyst?powania w ostatnich latach stale wzrasta m.in. ze wzgl?du na pojawiaj?cy si? problem oty?o?ci, wzrastaj?c? zachorowalno?? na cukrzyc? typu 2 i wdro?enie ostrych kryteriów diagnostycznych. Ci??a powik?ana cukrzyc? zawsze niesie wysokie ryzyko, a nieleczona prowadzi do stanów zagra?aj?cych zdrowiu matki i jej dziecka. Do powik?a? ci??y zwi?zanych z GDM nale?? m. in. porody przedwczesne, niedotlenienie p?odu i oko?oporodowa ?miertelno?? noworodków spowodowana hiperinsulinemi?, hipoglikemi?, hiperbilirubinemi?, zaburzeniami oddychania. Ponadto, charakterystyczna dla niewyrównanej metabolicznie cukrzycy makrosomia (bezwzgl?dna masa p?odu powy?ej 4200g), mo?e by? przyczyn? dystocji barkowej, zwi?kszonego odsetka porodów zabiegowych i urazów oko?oporodowych. U dzieci cz??ciej wyst?puj? wady rozwojowe, w tym serca i centralnego uk?adu nerwowego oraz infekcje. W wieku pó?niejszym, zachwianie rozwoju psychofizycznego, predyspozycje do oty?o?ci, upo?ledzonej tolerancji glukozy i insulinooporno?ci. U kobiet z rozpoznan? GDM zwi?ksza si? ryzyko zachorowania na choroby uk?adu sercowo-naczyniowego, a ryzyko ujawnienia si? cukrzycy typu 2 kilkana?cie lat po porodzie wzrasta a? o 50 %, w porównaniu ze ?redni? populacyjn?. Tak?e rozwój ?o?yska mo?e zosta? zak?ócony wskutek hiperglikemii u matki. Dlatego uwa?amy, ?e w rozporz?dzeniu nie powinno pomija? si? tak wa?nego tematu.
Pojawia si? tak?e pytanie, na podstawie jakiego klucza zosta?o wybranych tylko tych kilka powik?a? po?o?niczych. Wykaz czynników ryzyka powik?a? przedporodowych i ?ródporodowych znajduje si? w Rozporz?dzeniu Ministra Zdrowia z dn. 20 wrze?nia 2012 r. w sprawie standardów post?powania medycznego przy udzielaniu ?wiadcze? zdrowotnych z zakresu opieki oko?oporodowej sprawowanej nad kobiet? w okresie fizjologicznej ci??y, fizjologicznego porodu, po?ogu oraz opieki nad noworodkiem. Niezrozumia?e jest zatem kryterium wyboru powik?a? opisanych w ww. projekcie rozporz?dzenia. Uwa?amy, ?e jest ono dyskryminuj?ce wobec kobiet, których sytuacja medyczna nie zosta?a uj?ta w tym dokumencie. Uwa?amy, za niedopuszczalne przyj?cie tak ograniczonego w swoim zakresie dokumentu.
Równie? w tre?ci zalece? odnosz?cych si? do wybranych powik?a? dotycz?cych ci??y istniej? nie?cis?o?ci, np. nie sprecyzowano, kiedy u hospitalizowanej ci??arnej nale?y rozpocz?? profilaktyczn? steroidoterapi?, w celu zapobiegania zespo?owi zaburze? oddychania u noworodka. Obecnie w Polsce cz?sto profilaktyk? t? rozpoczyna dopiero przy oznakach rozpoczynaj?cego si? porodu, na 1-2 godziny przed urodzeniem dziecka, co nie daje spodziewanych pozytywnych efektów u noworodka, nara?aj?c go na skutki niewydolno?ci oddechowej (ma to odzwierciedlenie w dalekiej pozycji naszego kraju w zakresie profilaktyki steroidoterapi? zzo w europejskim projekcie EPICE 2013r.). Wprowadzenie zapisu w rozdz. II pkt.4.3) oraz rozdz. IV pkt.6 : „niezw?ocznego, po przyj?ciu ci??arnej do szpitala, zastosowania 48 godzinnego domi??niowego cyklu steroidoterapii…” zobligowa?oby personel do wcze?niejszego zastosowania tej procedury, z korzy?ci? dla noworodka.
Krytyce podlega brak uj?cia w powy?szym projekcie rozporz?dzenia standardów post?powania nad noworodkiem. Pocz?wszy od braku zapisu o konieczno?ci przeprowadzenia edukacji przedporodowej u kobiet w ci??y powik?anej ( kto, gdzie, w jakim zakresie powinien tak? edukacj? prowadzi?), mimo, ?e te ci??arne szczególnie wymagaj? odpowiedniego przygotowania do narodzin dziecka (wi?ksze ryzyko urodzenia dziecka chorego, wcze?niaka), opieki nad nim, w?a?ciwego post?powania dotycz?cego karmienia, ze szczególnym uwzgl?dnieniem karmienia naturalnego. Nigdzie w przedstawionym projekcie nie ma mowy o zagwarantowaniu noworodkowi z ci??y powik?anej kontaktu skóra do skóry bezpo?rednio po porodzie. A przecie? wiele spo?ród tych dzieci rodzi si? oko?o terminu porodu w stanie, który nie jest przeciwwskazaniem do takiego kontaktu. Równie? wcze?niak, je?li po urodzeniu jest w stanie dobrym stabilnym powinien, pod nadzorem personelu medycznego, mie? taki kontakt zagwarantowany. W projekcie nie ma te? mowy o podstawach zabiegów resuscytacyjnych u noworodka, jak ma to miejsce w SOO dla ci??y, porodu fizjologicznego i po?ogu. A przecie? dzieci z ci?? powik?anych znacznie cz??ciej wymagaj? takiego post?powania. Do zapewnienia mo?liwo?ci kobiecie karmienia piersi? noworodka z ci??y powik?anej zobowi?zany jest tylko lekarz ginekolog-po?o?nik, zdefiniowany jako osoba sprawuj?ca opiek?. Takiego obowi?zku nie na?o?ono natomiast na personel oddzia?u neonatologicznego (lekarzy, piel?gniarki), a to oni zwykle sprawuj? opiek? nad noworodkiem z ci??y powik?anej. Zalecenia w tym zakresie zosta?y opracowane przez zespó? ekspertów pod kierunkiem Konsultanta Krajowego w dziedzinie neonatologii i zawarte w dokumencie „Program wczesnej stymulacji laktacji dla o?rodków neonatologicznych i po?o?niczych III poziomu referencyjnego” 2014. Jednak dokument ten dotyczy tylko o?rodków III poziomu, a ponadto nie posiada rangi przepisu prawnego, jak projektowany Standard, a wi?c nie obliguje personelu medycznego do rygorystycznego przestrzegania go.
Obowi?zuj?ce prawo powinno by? spójne, jednolite i zrozumia?e. Wydawane akty prawne nie mog? powstawa? w oderwaniu od siebie. U?yte w niniejszym projekcie sformu?owania (np. osoba sprawuj?ca opiek?) funkcjonuj? ju? w innych obowi?zuj?cych dokumentach, m.in. w Rozporz?dzeniu MZ z dnia 20 wrze?nia 2012 r. (tzw. SOO), jednak tu wyst?puj? w innym znaczeniu (w niniejszym projekcie w definicji osoby sprawuj?cej opiek? zosta?a pomini?ta po?o?na). Poj?cia te powinny albo zosta? doprecyzowane, je?li maj? mie? inne znaczenie w ka?dym dokumencie, albo ujednolicone. Warto by jednak by?o, aby w danym obszarze tematycznym funkcjonowa?y poj?cia o tym samym znaczeniu prawnym. Zapewni?oby to nie tylko jasno?? i spójno?? prawa, ale tak?e zapobieg?oby dowolno?ci interpretacyjnej przepisów prawnych, co, z punktu widzenia praw pacjenta, jest bardzo wa?ne.
Decydenci w s?u?bie zdrowia powinni tak?e zadba? o jako?? wydawanych przez siebie aktów prawnych, maj?c w pami?ci, ?e kszta?tuj? one nast?pnie rzeczywisto?? jednostki. Niniejszy projekt dotyczy sytuacji kobiety ci??arnej, która zgodnie z Konstytucj? RP ma prawo do szczególnej opieki zdrowotnej ze strony pa?stwa. Zatem oczekujemy szczególnej uwagi pod tym wzgl?dem ze strony Ministerstwa Zdrowia przy wydawaniu kolejnych rozporz?dze?.
Projekt, cho? podejmuje wa?ny temat, ma charakter dyskryminuj?cy i wydaje si? nie do ko?ca przemy?lany i nie zosta? doprecyzowany w kilku wa?nych kwestiach. Wymaga ponownej refleksji legislacyjnej, dlatego powinien, naszym zdaniem, wróci? do ponownego rozpatrzenia.
Uwagi szczegó?owe do projektu rozporz?dzenia i pe?na tre?? pisma klik
Tre?? projektu rozporz?dzenia klik