Tagi: po?o?na

Po?o?na i lekarz po?o?nik, to specjali?ci, których zadania, z za?o?enia, s? zupe?nie inne. Po?o?na jest osob?, której zadaniem powinno by? wspieranie kobiety, w szczególno?ci pomoc w sytuacji fizjologicznej ci??y, porodu i po?ogu. Powo?aniem za? lekarza jest wykrywanie i leczenie patologii. Sensowne jest wi?c spostrze?enie, ?e obszar kompetencji obu tych zawodów jest ró?ny - po?o?na jest w?a?ciw? osob?, by otoczy? kobiet? i jej dziecko opiek?, wsparciem i fachow? rad?, a lekarz po?o?nik powinien wkroczy? do akcji gdy zaistniej stan patologiczny, lub pojawi si? realne zagro?enie takim stanem. Czy jednak taki podzia? kompetencji mo?e si? sprawdzi? w praktyce? Kto móg?by skorzysta? na upowszechnieniu opieki sprawowanej przez samodzielne po?o?ne nad kobietami w ró?nych okresach ich ?ycia?
Po?o?nictwo i po?o?nictwo - midwifery i obstetrics

W j?zyku polskim zawód wykonywany zarówno przez po?o?n?, jak i lekarza po?o?nika ma t? sam? nazw? - po?o?nictwo. Jest to myl?ce o tyle, ?e zakres dzia?a? i sposoby pracy charakterystyczne dla obu tych profesji s?, z za?o?enia, zupe?nie ró?ne. J?zyk angielski jest pod tym wzgl?dem bardziej precyzyjny, gdy? istnieje w nim rozró?nienie na "midwifery" i "obstetrics". Midwifery - pochodz?ce od s?owa midwife - po?o?na, odnosi si? do pracy wykonywanej przez po?o?ne. S?owo midwife za? sk?ada si? ze s?ów mid oznaczaj?cego "z" i wife czyli "kobieta", oznacza wi?c osob? towarzysz?c? kobiecie. Takie okre?lenie wspaniale oddaje istot? powo?ania po?o?nej, której zadaniem jest wspieranie kobiety, szczególnie w tych momentach ?ycia, w których takiego wsparcia najbardziej potrzebuje - w ci??y, porodzie i po?ogu, a tak?e w okresie dojrzewania, zak?adania rodziny, przekwitania, czy choroby. Warto zauwa?y?, ?e archetypem po?o?nej jest matka - osoba najbli?sza kobiecie, do?wiadczona, oferuj?ca akceptacj? i wsparcie w ka?dym trudnym momencie ?ycia. Okre?lenie "obstetrics" pochodz?ce od ?aci?skiego czasownika obstare oznaczaj?cego "sta? przy", "by? w gotowo?ci" odnosi si? do specjalno?ci lekarskiej zajmuj?cej si? zagadnieniami zwi?zanym z patologi? ci??y, porodu i po?ogu.

Rozwa?ania o istocie pracy wykonywanej przez po?o?ne i lekarzy po?o?ników nale?a?oby rozpocz?? od perspektywy, z jakiej ka?dy z tych zawodów podchodzi do kwestii ci??y, porodu i po?ogu. Po?o?nictwo (jako kierunek studiów dla po?o?nych) nale?y do szerszego grona kierunków okre?lanych jako "nauka o zdrowiu". Po?o?na, jako osoba, której rol? jest towarzyszy? kobiecie i j? wspiera?, powinna patrze? na swoj? podopieczn? z perspektywy fizjologii. Co za tym idzie, zadaniem po?o?nej jest pomóc kobiecie zrozumie?, co dzieje si? z jej organizmem i jak najlepiej poradzi? sobie z t?, cz?stokro? now? dla kobiety, sytuacj?.
Inna jest perspektywa lekarzy, szkolonych w kierunku wykrywania i leczenia choroby i patologii. Prawid?owa ci??a, czy poród fizjologiczny traktowane s? przez nich jako chwilowy stan braku patologii, która jednak w ka?dej chwili mo?e si? pojawi?. Jak pisze Odent (2002), wizyty kontrolne w czasie ci??y odbywane u lekarzy traktuj?cych swoje pacjentki przez pryzmat potencjalnej patologii mog? wi?za? si? z silnym "efektem nocebo" (szkodliwy wp?yw na zdrowie czynników, które powinny by? oboj?tne, por. Kossobudzki, 2009). W zasadzie ka?da kobieta prowadz?ca ci??? u lekarza ma przynajmniej jeden powód by si? martwi? - za wysokie lub za niskie ci?nienie krwi, zbyt szybki lub zbyt wolny przyrost masy cia?a, anemia, za ma?a liczba p?ytek krwi, cukrzyca, za ma?a lub za du?a szacowana masa p?odu, nieprawid?owe usytuowanie ?o?yska, zbyt m?ody lub zbyt zaawansowany wiek, brak wykonanych szczepie? przeciw ró?yczce lub WZW B, ci??a po terminie, przedwczesne skurcze, itp. W przeciwie?stwie do tej lekarskiej koncentracji na poszukiwaniu nieprawid?owo?ci, opieka po?o?nej powinna koncentrowa? si? na zdrowiu, na obja?nianiu kobiecie ró?nych fizjologicznych procesów zachodz?cych w jej organizmie - zarówno w ciele, jak i w psychice, na udzielaniu wsparcia i rad dotycz?cych post?powania w taki sposób, by to zdrowie jak najlepiej piel?gnowa?.

Przez wieki lekarze nie interesowali si? fizjologiczn? ci??? i porodem - ich opieka w tych wa?nych momentach ?ycia kobiety by?a zwi?zana jedynie z wyst?pieniem patologii i potrzeb? leczenia. W takich sytuacjach ich orientacja na patologi? by?a jak najbardziej uzasadniona. Zdrowe kobiety radzi?y sobie same lub pozostawa?y pod opiek? lokalnych akuszerek. W XIX i XX wieku upowszechni?a si?, s?uszna sk?din?d idea, by kobiety w okresie ci??y, porodu i po?ogu obj?? szczególn? opiek?. Wprowadzane stopniowo zmiany pocz?tkowo k?ad?y nacisk na formalne medyczne kszta?cenie po?o?nych. Niestety, w wi?kszo?ci krajów efektem podj?tych dzia?a? by?o zmedykalizowanie ci??y i porodu i przekazanie kobiet ci??arnych i rodz?cych pod opiek? lekarzy. Po?o?ne utraci?y sw? samodzielno?? i sta?y si? jedynie asystentkami lekarskimi, a fizjologiczny poród zosta? uznany za stan zagro?enia ?ycia, który koniecznie nale?y nadzorowa? w szpitalu. Nieuniknione sta?o si? przej?cie przez po?o?ne modelu pracy charakterystycznego dla lekarzy - zorientowanego na wykrywanie patologii i leczenie. Wspó?czesne po?o?ne, kszta?cone w ramach funkcjonuj?cego modelu opieki, cz?sto nie s? sobie nawet w stanie wyobrazi?, jak móg?by funkcjonowa? model alternatywny.

Dwa modele sprawowania opieki na kobiet?

Czy mo?na otoczy? kobiet? ci??arn? i rodz?c? opiek?, jednocze?nie nie akcentuj?c mo?liwych patologii? Ma?o znan? w Polsce alternatyw? jest podej?cie koncentruj?ce si? na salutogenezie (promocji zdrowia). Verena Schmid (2008), po?o?na i nauczycielka z Florencji, w swojej ksi??ce po?wi?conej podej?ciu salutogenicznemu w ci??y i macierzy?stwie, próbuje dokona? syntetycznego porównania obu wspomnianych modeli opieki nad kobiet? - opartego na patologii i opartego na promocji zdrowia. Na Rycinie 1 mo?na prze?ledzi? ró?nice mi?dzy tymi modelami. Autorka identyfikuje te modele jako adekwatne do stylu pracy lekarzy (orientacja na patologi?) i po?o?nych (orientacja na zdrowie). Podzia? taki wydaje si? o tyle adekwatny, ?e ?wietnie wpisuje si? w ró?nice pomi?dzy oboma zawodami wynikaj?ce z obszarów dzia?ania czy sposobu kszta?cenia lekarzy i po?o?nych, a tak?e z tradycji, cech nowo?ytnej medycyny czy uwarunkowa? kulturowych i ekonomicznych.
rycina1
Cho? nie wynika to wprost z przedstawionego na Rycinie 1. porównania, nale?y podkre?li?, ?e dla osoby zorientowanej prozdrowotnie, kobieta stanowi integraln? ca?o?? - jej cia?o, psychika, duchowo??, relacje spo?eczne s? jednakowo wa?ne dla przebiegu ró?nych procesów fizjologicznych. Dlatego mo?na tu mówi? o podej?ciu holistycznym.

W modelu zorientowanym na patologi? istotna jest praktycznie wy??cznie sfera fizyczna - stan zdrowia, budowa anatomiczna, wyniki bada? - w której diagnozuje si? problemy. Ignorowanie pozafizycznych aspektów prowadzi jednak cz?sto do niemo?no?ci postawienia prawid?owej diagnozy, a w zwi?zku z tym do niew?a?ciwych decyzji dotycz?cych leczenia. Najbardziej jaskrawym przyk?adem jest ignorowanie dyskomfortu psychicznego i l?ku jako czynników wp?ywaj?cych hamuj?co na przebieg porodu. W sytuacji os?abienia czynno?ci skurczowej po?o?nik jest sk?onny rozwi?za? problem za pomoc? kroplówki z oksytocyn?, nie czyni?c refleksji nad mo?liwymi psychologicznymi przyczynami takiego stanu. W ten sposób fizjologicznie prawid?owy poród (zahamowanie post?pu porodu w sytuacji dyskomfortu matki jest prawid?ow?, adaptacyjn? reakcj?) jest niepotrzebnie medykalizowany. Osoba prezentuj?ca holistyczne podej?cie do rodz?cej zadba?aby raczej o zapewnienie jej komfortu i w ten sposób wp?yn??a na przebieg porodu bez medycznej interwencji.


Holistyczne podej?cie do kobiety implikuje partnersk? relacj?. Wspó?praca kobiety z opiekuj?c? si? ni? osob? powinna opiera? si? na wzajemnym zaufaniu. Wa?ne jest, by nie tylko kobieta ufa?a swojej po?o?nej (?e jest kompetentna i w swoich dzia?aniach kieruje si? przede wszystkim dobrem swojej klientki, ?e uzyskanych informacji nie wykorzysta w niew?a?ciwy sposób, nie b?dzie ocenia? i pot?pia?) ale tak?e, by po?o?na ufa?a swojej podopiecznej (?e jest z ni? szczera, ?e zna swój organizm, czuje, co dla niej jest odpowiednie, czuje si? wspó?odpowiedzialna za podejmowane decyzje dotycz?ce jej zdrowia).


Lekarz-po?o?nik, czy po?o?na w sali porodowej w swojej pracy oczekuj? od pacjentki podleg?o?ci i zaufania, sami stosuj?c jednocze?nie zasad? ograniczonego zaufania w stosunku do niej. Lekarz uwa?a siebie za osob? najlepiej zorientowan? w sytuacji. Ma to by? mo?e uzasadnienie w sytuacji patologii, kiedy zmiany w organizmie kobiety i sposób ich leczenia s? dla niej czym? nowym i nieznanym, a lekarz jako specjalista posiada na ten temat rozleg?? wiedz?. Podej?cie takie jednak nie sprawdza si? w sytuacji fizjologii, gdy bardzo istotne staj? si? informacje kobiety o jej w?asnym ciele oraz jej intuicja. Doskona?ym, a prostym przyk?adem jest tu wyznaczanie oczekiwanego terminu porodu. Niestety, wi?kszo?? lekarzy prowadz?cych ci??? kieruje si? w tej kwestii wy??cznie matematyczn? regu?? Naegelego. Rzadko zdarza si?, ?e uwzgl?dniane s? bardziej subiektywne informacje, ni? data ostatniej miesi?czki. Wiele kobiet ma jednak ?wiadomo??, ?e ich cykle s? znacznie d?u?sze ni? przyj?te w regule Naegelego 28 dni, b?d? te? z obserwacji cyklu wiedz? dok?adnie, kiedy dosz?o do jajeczkowania. Efektem nieuwzgl?dnienia takich informacji bywa nieprawid?owe wyznaczenie oczekiwanej daty porodu, a pod koniec ci??y niejednokrotnie zakwalifikowanie jej jako "przeterminowanej" i rozpocz?cie nieuzasadnionej indukcji. Takich sytuacji cz?sto mo?na by unikn??, gdyby uwzgl?dniano nie tylko wiedz? profesjonalisty na temat wyznaczania daty porodu, ale tak?e wiedz? kobiety o jej cyklu. Wymaga to jednak bardziej partnerskiej relacji i wi?kszego zaufania.


Relacja oparta na zaufaniu implikuje wspó?odpowiedzialno?? kobiety za decyzje podejmowane razem z opiekuj?c? si? ni? osob?. Niew?tpliw? korzy?ci? psychologiczn? dla wielu kobiet pozostaj?cych pod opiek? lekarzy po?o?ników jest mo?liwo?? scedowania ca?ej odpowiedzialno?ci za zdrowie swoje i dziecka na lekarza. Z nadrz?dnej pozycji lekarza wobec pacjentki wynika, ?e tylko on ponosi odpowiedzialno?? za podejmowane decyzje dotycz?ce leczenia. Pozwala to kobiecie na du?? "oszcz?dno?? poznawcz?" (Aronson, 2008) - za cen? pe?nego zaufania do lekarza mo?e sama nie zag??bia? si? w zagadnienia zwi?zane z jej zdrowiem, ci???, porodem, czy po?ogiem. To niew?tpliwa dora?na korzy??, trzeba jednak pami?ta?, ?e dla wielu kobiet wa?niejsze jest poczucie kontroli i mo?liwo?? wp?ywania na w?asne decyzje i zachowanie. Nie nale?y te? zapomina?, ?e to przede wszystkim kobieta, a nie po?o?na, czy lekarz, b?dzie znosi? nast?pstwa swojego post?powania - np. je?li podda si? zb?dnej medykalizacji, w efekcie której jej fizjologicznie prawid?owy poród zako?czy si? ci?ciem cesarskim, to przede wszystkim jej i jej dziecka b?d? dotyczy? konsekwencje takiej operacji.


Z powy?szymi rozwa?aniami wi??e si? jeszcze jedna, niezwykle istotna ró?nica mi?dzy obydwoma zaprezentowanym modelami opieki - podej?cie do kwestii wykorzystania zasobów kobiety, któr? otacza si? opiek? i zasobów pozostaj?cych w gestii osoby udzielaj?cej opieki. Z perspektywy psychologicznej trzeba zauwa?y?, ?e mo?liwo?? i umiej?tno?? korzystania z zasobów osobistych jest dla ka?dego cz?owieka istotnym czynnikiem w budowaniu poczucia w?asnej warto?ci skutecznym radzeniu sobie z otaczaj?cym ?wiatem (por. Chodkiewicz, 2006). W sytuacji, gdy rola lekarza jest w opiece nad pacjentk? nadrz?dna, decyzyjna i aktywna, w swojej pracy skupia si? on na korzystaniu, przede wszystkim, z charakterystycznych dla niego zasobów:

 


W niewielkim tylko stopniu po?o?nik (a tak?e po?o?na pracuj?ca w ramach modelu zorientowanego na patologi?) korzysta z zasobów, jakimi dysponuje kobieta. Najbardziej u?yteczne z tej perspektywy s?: dobry stan zdrowia matki i dziecka, uleg?o?? wobec pracowników opieki medycznej, odporno?? na ból, zrównowa?enie emocjonalne oraz zasoby finansowe umo?liwiaj?ce zakupienie dodatkowych us?ug (np. indywidualna opieka, znieczulenie zewn?trzoponowe).


W przypadku opieki skupionej na promocji zdrowia, to zasoby kobiety powinny by? w centrum i na ich ?wiadomym wykorzystaniu powinna opiera? si? wspó?praca. Sposób sprawowania opieki wyznaczany jest bez w?tpienia przez:

 

Rozpowszechniony obecnie model opieki nie uwzgl?dnia wi?kszo?ci z powy?szych uwarunkowa?.
We wspó?pracy z klientk? istotne s? równie? zasoby osoby udzielaj?cej wsparcia, w szczególno?ci jej:

 

Bez w?tpienia, zachodzi czasem konieczno?? skorzystania z aparatury medycznej (USG, UDT, KTG, s?uchawka itp.), medykamentów (suplementy diety, oksytocyna, leki rozkurczowe) czy interwencji (amniotomia, episiotomia, szycie). Jednak g?ówny nacisk powinien by? k?adziony na korzystanie z zasobów osobistych klientki. Zwraca na to uwag? Verena Schmid (2008) s?usznie podkre?laj?c, ?e oparcie si? na zasobach kobiety daje jej poczucie kompetencji i niezale?no?ci, poprawia jej samoocen? i umacnia pewno?? siebie. Pokazanie kobiecie, jak dla zdrowia w?asnego i jej dziecka mo?e wykorzysta? dost?pne jej zasoby, ma te? szersze znaczenie - rozwija jej kompetencje tak?e w innych dziedzinach ?ycia i zwi?ksza poczucie kontroli.


By prezentowane zagadnienie by?o bardziej zrozumia?e, mo?na pos?u?y? si? nast?puj?cym przyk?adem. U pewnej kobiety w II trymestrze ci??y w badaniu morfologicznym obserwuje si? poziom hemoglobiny 11,1 g/dl. Prawdopodobne post?powanie lekarza prowadz?cego ci??? b?dzie si? sprowadza? do stwierdzenia wyst?pienia patologii (niska hemoglobina, anemia). Taka diagnoza wskazuje na niekompetencj? organizmu kobiety (jej organizm sobie nie radzi, nie ma odpowiednich zasobów). Post?powanie zalecone przez lekarza zazwyczaj sprowadza si? do zalecenia przyjmowania odpowiedniego preparatu zawieraj?cego ?elazo. Podj?te dzia?anie opiera si? wi?c na zasobach dost?pnych lekarzowi (zalecenie przyjmowania leków) i wskazuje na niekompetencj? pacjentki, która bez pomocy z zewn?trz nie b?dzie w stanie poradzi? sobie z zaistnia?? nieprawid?owo?ci?. W analogicznej sytuacji, osoba przyjmuj?ca perspektyw? zdrowia (salutogeneza) powinna poinformowa? klientk?, ?e obni?enie si? poziomu hemoglobiny jest na tym etapie ci??y fizjologiczn? reakcj? wskazuj?c? na adaptacyjne zmiany w organizmie kobiety zwi?zane z rozwijaj?c? si? ci???. W ten sposób kobieta otrzymuje informacj?, która potwierdza jej kompetencje - jej organizm radzi sobie z now? sytuacj?! Zwracaj?c uwag? na zwi?kszone zapotrzebowanie na witaminy i mikroelementy w tym okresie ci??y, mo?na przedyskutowa? z klientk? odpowiednie zmiany w jej jad?ospisie. Korzystaj?c z w?asnych zasobów - mo?liwo?ci adaptacyjnych swojego organizmu oraz odpowiedniego od?ywiania - kobieta mo?e piel?gnowa? swoje zdrowie, w poczuciu, ?e jest w tym dzia?aniu niezale?na od zasobów zewn?trznych i samodzielna. W szerszej perspektywie, ufno?? w zdolno?ci adaptacyjne w?asnego organizmu oraz ?wiadomo??, ?e prawid?ow? diet? mo?na zapewni? sobie w?a?ciw? poda? mikroelementów, mog? si? tej osobie przyda? w przysz?o?ci i zwi?kszy? jej poczucie odpowiedzialno?ci za w?asne zdrowie.


Podsumowuj?c, nale?y zauwa?y?, ?e zmedykalizowany, zorientowany na patologi?, model po?o?nictwa wi??e si? z przedmiotowym traktowaniem kobiety. Jest ona przede wszystkim obiektem pracy osoby sprawuj?cej opiek? (o ile s?owo  "opieka" w?a?ciwie oddaje istniej?ce relacje, by? mo?e odpowiedniejszym okre?leniem jest "nadzór"). Powinna si? podporz?dkowa?, bo jej bezpiecze?stwo (a po?rednio tak?e jej dziecka) zale?y od skutecznej kontroli sprawowanej nad ni? przez lekarza, po?o?n?, instytucj?.


Model "holistyczny" opiera si? za? na podmiotowym traktowaniu kobiety. W tym uk?adzie kobieta jest w centrum i to ona wspólnie z osob? udzielaj?c? jej opieki podejmuje decyzje. By mog?a to ?wiadomie robi? musi by?, oczywi?cie, dobrze poinformowana. O to podmiotowe traktowanie bardzo silnie apeluje do polskich po?o?nych Irena Cho?uj (2008), jedna z pierwszych w III Rzeczpospolitej samodzielnych po?o?nych. Bezpiecze?stwo kobiety nie powinno wynika? z kontroli, któr? kto? nad ni? sprawuje, ale z jej poczucia kontroli nad sytuacj?, w której si? znalaz?a. Takie okoliczno?ci sprawiaj?, ?e kobieta czuje si? wspó?odpowiedzialna za podejmowane decyzje i ich konsekwencje, a po?o?na jest dla niej fachowym wsparciem, nie za? kim?, kto za ni? decyduje.


Jeszcze jedn? niezwykle istotn? cech?, która odró?nia zaprezentowane powy?ej modele jest zagadnienie ci?g?o?ci opieki. Po?o?na, jako osoba udzielaj?ca wsparcia kobiecie w ró?nych okresach jej ?ycia powinna otacza? j? ci?g?? opiek?. Idealny jest stan, gdy swoj? po?o?n? kobieta mo?e pozna? ju? w m?odo?ci i pozostawa? pod jej opiek? przez znaczny okres czasu. Sytuacja taka stwarza mo?liwo?? zbudowania g??bokiej relacji interpersonalnej opartej na wzajemnym zaufaniu. Relacja pacjentki z lekarzem ma zazwyczaj charakter jednostkowy - lekarz ma za zadanie rozwi?za? konkretny problem, a po jego rozwi?zaniu dalsza pomoc lekarza nie jest kobiecie potrzebna. W sytuacji patologicznej, takie podej?cie doskonale si? sprawdza - pozwala lekarzowi skoncentrowa? si? jedynie na zagadnieniach bezpo?rednio istotnych dla obszaru jego pracy. Gdy jednak koncentrujemy si? na promocji zdrowia, a nie walce z chorob?, ci?g?a opieka jest korzystniejsza, poniewa? fizjologiczna ci??a i poród s? sytuacjami ?ci?le wpisanymi w kontekst ca?ego ?ycia kobiety - wynikaj?cymi z jej wcze?niejszych do?wiadcze? i rzutuj?cymi na jej przysz?e ?ycie. Tylko postrzeganie tych wydarze? jako elementów wi?kszej ca?o?ci (jak? jest dobrostan kobiety w ca?ym jej ?yciu) daje gwarancj? dzia?ania w dobrze poj?tym interesie kobiety. Je?li celem osoby sprawuj?cej opiek? nad rodz?c? jest jedynie szybkie i sprawne zako?czenie porodu, to nie zawsze bierze ona pod uwag? odleg?e konsekwencje swoich dzia?a? - np. po?o?na pracuj?ca na sali porodowej nacinaj?c bez wskaza? medycznych krocze nie musi zastanawia? si? nad pó?niejszym dyskomfortem kobiety, bo nie do niej zwróci si? ona z tym problemem.


Jak wida? z zaprezentowanych powy?ej porówna?, opieka po?o?nicza realizowana przez lekarzy i po?o?ne powinna by? radykalnie ró?na. Z ró?nic tych ?atwo wywnioskowa?, ?e dla zdrowych kobiet bardziej korzystna pod wieloma wzgl?dami jest wspó?praca z po?o?n?, która mog?aby nie tylko udzieli? fachowego wsparcia, ale równie? dysponowa? czasem, stworzy? warunki sprzyjaj?ce szczerej rozmowie i rozwianiu wszelkich w?tpliwo?ci, zmotywowa? do dba?o?ci o zdrowie swoje i dziecka. Opieka po?o?nicza sprawowana przez lekarza zdaje si? by? w?a?ciwym rozwi?zaniem w sytuacji, gdy wyst?puje realne zagro?enie wyst?pienia patologii lub gdy jakie? nieprawid?owo?ci ju? maj? miejsce. Wysoko wyspecjalizowany lekarz, w takiej sytuacji, mo?e uratowa? zdrowie a nawet ?ycie matce lub dziecku, ale jego cenny czas nie powinien by? trwoniony na wielokrotne konsultacje w ci?gu trwania fizjologicznej ci??y zdrowej kobiety. Optymalne by?oby wi?c dla kobiet rozdzielenie zakresu kompetencji po?o?nych i lekarzy, przy jednoczesnej ?cis?ej ich wspó?pracy.


Jak to dzia?a w praktyce?


W ksi??ce "Birth Models That Work" pod redakcj? Davis-Floyd, Barclay, Davies i Tritten (2009) znajdujemy przyk?ady modeli opieki sprawowanej nad kobiet? rodz?c?, które prawid?owo funkcjonuj? w praktyce. Poza powszechnie znanym na ?wiecie systemem holenderskim, modele opieki oparte na samodzielnej pracy po?o?nej funkcjonuj? na du?? skal? tak?e w Nowej Zelandii, na Samoa i w kanadyjskiej prowincji Ontario. W mniejszej, lokalnej skali z samodzieln? opiek? sprawowan? przez po?o?ne mo?na zetkn?? si? w Albanii, Anglii, Japonii, czy Meksyku. Niezmedykalizowana opieka nad kobiet? daje pozytywne skutki, poniewa? kobiety s? w centrum jej zainteresowania b?d?c jednocze?nie pe?noprawnym partnerem w systemie stworzonym, by dawa? korzy?ci im, ich dzieciom i ich rodzinom. Wed?ug autorek opracowania w?a?ciwie funkcjonuj?ce modele opieki nad kobiet? rodz?c? powinny charakteryzowa? si? nast?puj?cymi cechami:

 

Oczywi?cie, ?aden z funkcjonuj?cych modeli nie jest idealny, jednak wszystkie dzia?aj? skutecznie dla dobra matek i dzieci. Jednocze?nie, prezentowane modele s? zoptymalizowane z ekonomicznego punktu widzenia - pozwalaj? nie anga?owa? zb?dnych ?rodków (finansowych, technologicznych czy ludzkich) tam, gdzie nie jest to potrzebne (a bywa nawet szkodliwe) i przeznaczy? wi?cej zasobów na pomoc w przypadkach czy sytuacjach, gdy jest ona uzasadniona wzgl?dami medycznymi.


Czy opieka sprawowana przez samodzielne po?o?ne jest bezpieczna i korzystna dla kobiet?


Podstawowe pytanie, jakie si? nasuwa, dotyczy bezpiecze?stwa opieki sprawowanej przez samodzielne po?o?ne dla matek i dzieci. W warunkach polskich wskutek wielu lat indoktrynacji, przyzwyczaili?my si? my?le?, ?e jedynie lekarz i szpital mog? zagwarantowa? kobiecie bezpiecze?stwo w czasie ci??y i porodu. Tymczasem przegl?d bada? prowadzonych na ca?ym ?wiecie pozwala wyra?nie zauwa?y?, ?e porody odbywane w o?rodkach prowadzonych przez po?o?ne mog? gwarantowa? co najmniej taki sam poziom bezpiecze?stwa, jak w szpitalu. Co wi?cej, wyst?powanie wielu patologii jest ?ci?le zwi?zane ze stosowaniem procedur medycznych nadu?ywanych w przypadku porodów szpitalnych. Podr?czniki po?o?nicze (zob. np. Dudenhasen i Pschyrembel, 2007 lub Br?borowicz, 2006) podaj?, ?e istotn? przyczyn? wielu niebezpiecznych powik?a? (np. odklejenie ?o?yska, wypadni?cie p?powiny, krwotok poporodowy, p?kni?cie macicy, niedotlenienie dziecka) bywa stosowanie podczas porodu kroplówki z oksytocyn?, leków rozkurczowych, znieczulenia, przebicia p?cherza p?odowego, przymusowego le?enia, czy innych procedur cz?sto w szpitalu wdra?anych rutynowo, bez ?adnego uzasadnienia. W o?rodkach prowadzonych przez po?o?ne, z za?o?enia nie ingeruje si? w jego fizjologiczny przebieg, wi?c prawdopodobie?stwo wyst?pienia wielu, cz?stych w warunkach szpitalnych, powik?a? jest w oczywisty sposób znacznie mniejsze.

Dla zapewnienia bezpiecze?stwa niezwykle istotnym etapem jest odpowiednia kwalifikacja kobiet do porodu pozaszpitalnego. W przypadku zdrowych kobiet w ci??y niskiego ryzyka poród pozaszpitalny jest bezpieczn? alternatyw? - dowodz? tego wyniki wielu bada?, których przyk?ady zostan? omówione poni?ej.

Przegl?d bada? warto rozpocz?? od bliskiego nam geograficznie przyk?adu z Austrii - Bodner-Adler, Bodner, Kimberger, Lozanov, Husslein i Mayerhofer (2004) porównywali pacjentki o niskim ryzyku po?o?niczym pozostaj?ce w czasie porodu pod opiek? po?o?nych albo lekarzy po?o?ników. Wszystkie uwzgl?dnione w badaniu porody odbywa?y si? w szpitalu. Ró?nica mi?dzy porównywanymi grupami polega?a na tym, ?e w jednej kobiety rodzi?y pod opiek? po?o?nej, a w drugiej pod opiek? lekarza po?o?nika. Uzyskane wyniki pozwoli?y stwierdzi?, ?e powik?ania oko?oporodowe dotycz?ce matek i dzieci w obu grupach by?y na podobnym poziomie. Jednak porównanie przebiegu porodów pod opiek? po?o?nych i lekarzy wskazuje, ?e kobiety rodz?ce z po?o?n? du?o rzadziej dostawa?y kroplówk? z oksytocyn?. Cho? w obu grupach wi?kszo?? kobiet rodzi?a w pozycji na wznak, to w grupie, w której opiek? sprawowa?y po?o?ne wi?cej rodz?cych decydowa?o si? na przyj?cie pozycji spionizowanej. Pod opiek? po?o?nych kobiety du?o rzadziej mia?y nacinane krocza i, co niezwykle interesuj?ce w kontek?cie rozwa?ania naci?cia jako sposobu ochrony przed rozleg?ym p?kni?ciem, mniej te? by?o p?kni?? ka?dego stopnia. Jak wida? nawet w warunkach szpitalnych opieka sprawowana przez po?o?n? mo?e ró?ni? si? znacznie od tej oferowanej przez lekarza.


Symon, Paul, Butchart, Carr i Dugard (2007) porównywali przypadki kobiet rodz?cych w o?rodkach prowadzonych przez po?o?ne i przez lekarzy w Wielkiej Brytanii. Tak?e zwrócili uwag?, ?e opieka w obu rodzajach o?rodków jest bardzo odmienna. Uzyskane przez nich wyniki pokazuj?, ?e kobiety w o?rodkach prowadzonych przez po?o?ne mia?y krótszy poród, rzadziej korzysta?y ze znieczulenia, mia?y mniej interwencji i wi?ksze szanse na przebycie normalnego fizjologicznego porodu. Tak?e Jackson, Lang, Swartz, Ganiats, Fullerton, Ecker, i Nguyen, (2003) po przeanalizowaniu przypadków blisko 3.000 kalifornijskich kobiet, z których po?owa rodzi?a w szpitalach, a po?owa w centrach porodowych prowadzonych przez po?o?ne, stwierdzili, ?e komplikacje przedporodowe, oko?oporodowe i noworodkowe by?y na podobnym poziomie. Natomiast w centrach porodowych odby?o si? wi?cej naturalnych, spontanicznych porodów i rzadziej u?ywano znieczule?. Konkluduj? wi?c, ?e dla kobiet z grupy niskiego ryzyka oko?oporodowego poród w szpitalu i centrum porodowym prowadzonym przez po?o?ne jest równie bezpieczny jak w szpitalu. Jednak z uwagi na wi?ksz? liczb? interwencji i ?rodków medycznych u?ywanych w szpitalu warto rekomendowa? porody w miejscach alternatywnych.


Z metodologicznego punktu widzenia najcenniejsze s? badania eksperymentalne, w których grupy porównywanych osób badanych s? tworzone w drodze losowania (randomizacji). Mo?na wtedy wykluczy? wp?yw na wyniki badania takich czynników, jak cho?by zmienne osobowo?ciowe powoduj?ce podejmowanie przez kobiety decyzji o powierzeniu si? opiece lekarza b?d? po?o?nej. Badania z randomizacj? s? szczególnie trudne do przeprowadzenia, dlatego warto wspomnie? prace autorstwa Waldenstrom i Nilsson (1994, 1997), w których australijskie kobiety losowo przydzielano pod opiek? centrum porodowego lub lekarzy w czasie ci??y lub porodu. Wynik bada? pokaza?y, ?e w czasie ci??y, kobiety pod opiek? centrum porodowego odbywa?y mniej wizyt konsultacyjnych, mia?y przeprowadzonych mniej testów, i zg?asza?y mniej problemów zdrowotnych (czy?by wspomniany wcze?niej ?efekt nocebo"?). Mimo to, liczba komplikacji wymagaj?cych hospitalizacji przez d?u?ej ni? 7 dni, by?a w obu grupach równa, nie by?o te? istotnych ró?nic w liczbie poporodowych pó?nych komplikacji i problemów zdrowotnych. W czasie samego porodu podopieczne centrów porodowych cz??ciej przyjmowa?y alternatywne pozycje, u?ywa?y mniej ?rodków farmakologicznych ?agodz?cych ból. Cho? ich porody by?y statystycznie d?u?sze, po porodzie nie by?o ró?nic w opisywaniu nasilenia bólu przez badane z obu grup. Rodz?ce b?d?ce pod opiek? centrum porodowego do?wiadcza?y wi?cej wsparcia od po?o?nych i wi?kszej swobody w wyra?aniu swoich uczu? i ?ycze? w czasie porodu. Pierworódki pod opiek? samodzielnych po?o?nych by?y bardziej zadowolone z siebie, i z faktu, ?e uda?o im si? samodzielnie urodzi? i czu?y si? bardziej zaanga?owane w proces rodzenia.


Przyk?ady bada? dowodz?cych bezpiecze?stwa opieki sprawowanej przez po?o?ne mo?na mno?y?. Na zako?czenie warto przytoczy? raport opisuj?cy funkcjonowanie centrum porodowego z Los Angeles. Podsumowuj?c 12 lat funkcjonowania centrum porodowego Greulich, Paine, McClain, Barger, Edwards i Paul, (1994) podaj?, ?e w analizowanym okresie przyj?to do centrum 36.410 rodz?cych i odby?o si? tam 30.311 porodów pod opiek? po?o?nych. Nie odnotowano ani jednego przypadku oko?oporodowej ?mieci matki czy dziecka. Transfer ?ródporodowy do szpitala wynosi? ?rednio 17% i systematycznie spada? od 28% w roku 1982 do 7% w roku 1990. W latach 1985 -1992 odnotowano 1,8% pierwotnych ci?? cesarskich oraz 4% porodów operacyjnych. Spo?ród noworodków wypisywanych 12-24 godziny po porodzie tylko 1,3% w ci?gu pierwszego tygodnia powraca?o pod opiek? medyczn?. 1,5% urodzonych dzieci wymaga?o intensywnej opieki. Mo?na uzna?, ?e to doskona?e wyniki - ekonomiczna opieka na bardzo wysokim poziomie.


Tak?e, je?li przyjrze? si? badaniom porównuj?cym bezpiecze?stwo porodów w domu (w Polsce wci?? jeszcze traktowanych jako nieodpowiedzialne nara?anie matki i dziecka na niepotrzebne ryzyko) i w szpitalu, to wynika z nich jednoznacznie, ?e gdy spe?nione s? nast?puj?ce kryteria:

to poród w domu jest co najmniej równie bezpieczny, co w szpitalu (Olsen, 1997). Potwierdzaj? to wyniki bada? - liczba interwencji medycznych (takich jak: naci?cie krocza, kroplówka z oksytocyn?, przebicie p?cherza, u?ycie vacuum lub kleszczy, podanie ?rodków znieczulaj?cych) w przypadku porodów domowych jest radykalnie ni?sza. Jednocze?nie w badaniach nie odnotowano, by w przypadku porodu w domu wzrasta? odsetek ?mierci oko?oporodowej noworodków b?d? matek, a tak?e, by dzieci urodzone w domu cz??ciej wymaga?y resuscytacji lub intensywnej terapii, lub mia?y ni?sz? punktacj? w skali Apgar (Ackermann-Liebrich, Voegeli, Günter-Witt, Kunz, Züllig, Schindler i Maurer,1996; Weigers, Keirse, van der Zee i Berghs, 1996; Woodcock, Read, Bower, Stanley i J.,Moore, 1994; Shearer, 1985; Damstra-Wijmenga, 1984).


Autorzy bada?, jak i publikacji dotycz?cych modeli opieki po?o?niczej opartych na samodzielno?ci po?o?nych (np. Odent, Davis-Floyd, Barclay, Davies i Tritten, 2009) zwracaj? uwag? na bardzo istotne korzy?ci, jakie przynosi wdro?enie takiego modelu:

Czy to mo?liwe w warunkach polskich?
W Polsce odby?o si? w 2007 roku 384.047 porodów (GUS, 2008). Odsetek porodów odbywaj?cych si? poza szpitalami mo?na uzna? za statystycznie nieistotny (<1%). w="" wi="" kszo="" ci="" szpitali="" osob="" odpowiedzialn="" za="" nadz="" r="" merytoryczny="" nad="" porodem="" jest="" lekarz="" po="" o="" nik="" p="">

Wyniki ankiety przeprowadzonej w internecie przez Fundacj? Rodzi? po Ludzku (2009) pokazuj?, ?e nawet w?ród kobiet zainteresowanych dzia?aniami Fundacji (które nale?y uzna? za bardziej u?wiadomione ni? wi?kszo?? spo?ecze?stwa) jedynie 2,1% z ponad o?miuset badanych w czasie ci??y pozostawa?o pod opiek? po?o?nej.

Z danych statystycznych wynika, ?e lekarzy ginekologów-po?o?ników jest w Polsce 5.055 (w tym 4.052 z II st. specjalizacji), a po?o?nych 33.069 (GUS, 2008). Ka?da po?o?na legitymuj?ca si? prawem wykonywania zawodu jest upowa?niona do sprawowania samodzielnej opieki nad kobiet? w fizjologicznej ci??y, w porodzie i po?ogu (Ustawa o zawodach Piel?gniarki i Po?o?nej, 1995). Problem pozostawania kobiet ci??arnych i rodz?cych prawie wy??cznie pod opiek? lekarzy nie le?y wi?c w braku wykwalifikowanych po?o?nych, które mog?yby obj?? opiek? kobiety. W czym, w takim razie, le?y?

Dr Katarzyna Karzel

Bibliografia:
Ackermann-Liebrich U, Voegeli T, Günter-Witt K, Kunz I, Züllig M, Schindler C, Maurer M. (1996) Home versus hospital deliveries: follow up study of matched pairs for procedures and outcome. BMJ;313(7068): 1276-7.
Aronson, E. (2008) Cz?owiek - istota spo?eczna Wydawnictwo Naukowe PWN
Bodner-Adler B, Bodner K, Kimberger O, Lozanov P, Husslein P, Mayerhofer K. (2004) Influence of the birth attendant on maternal and neonatal outcomes during normal vaginal delivery: A comparison between midwife and physician management Wiener Klinische Wochenschrift 116 (11-12): 379-384
Br?borowicz G. H. (2006) Po?o?nictwo i ginekologia. PZWL, Warszawa
Chodkiewicz, J. (2006) Zmagaj?c si? ze ?wiatem. O znaczeniu zasobów osobistych.[Online] Portal psychologiczny Psychologia,net Protokó? dost?pu: http://www.psychologia.net.pl/artykul.php?level=136
Cho?uj, I. (2008) Urodzi? razem i naturalnie. Informator i poradnik porodowy dla rodziców i po?o?nych. Fundacja ?ród?a ?ycia, Mszczonów
Damstra-Wijmenga S. M. (1984) Home confinement: the positive results in Holland. J R Coll Gen Pract, 34(265):425-430.
Davis-Floyd, R. E., Barclay, L., Davies, B.-A., Tritten, J. (red.) (2009) Birth Models That Work. University of California Press, London.
Dudenhasen J. W. i W. Pschyrembel W. (2007) Po?o?nictwo praktyczne i operacje po?o?nicze. PZWL, Warszawa
Duran A.M. (1992) The safety of home birth: the Farm study. Am J Public Health, 82(3): 450-453.
Fundacja Rodzi? po Ludzku (2009) Ankieta: ?U kogo prowadzisz/prowadzi?a? ci????" [Online] Protokó? dost?pu: http://www.rodzicpoludzku.pl/Poll-results/U-kogo-prowadzisz/prowadzilas-ciaze.html
G?ówny Urz?d Statystyczny (2008) Podstawowe dane z zakresu ochrony Zdrowia w 2007 r. Informacje i opracowania statystyczne. Warszawa, Zak?ad Wydawnictw Statystycznych.
Greulich, B., Paine, L.L., McClain, C., Barger, M.K., Edwards, N., Paul, R. (1994) Twelve years and more than 30,000 nurse-midwife-attended births: the Los Angeles County + University of Southern California women's hospital birth center experience. J Nurse Midvifery, 39 (4): 185-196.
Jackson, D. J., Lang, J. M., Swartz, W. H., Ganiats, T. G., Fullerton, J., Ecker, J. Nguyen, U. (2003) Outcomes, Safety and Rosoirces Utilization in a Collaborative Care Birth Center Programm Compared with Trafitional Physician-Based Perinatal Care. American Journal of Public Health, 93 (6): 999-1006.
Kossobudzki, P. (2009) Nocebo, czyli chorzy z przekonania. Przekrój, 29/2009
Odent, M. (2002) The Farmer and the Obstetrician. Free Association Books/London/New York.
Olsen O. (1997) Meta-analysis of safety of homebirth. Birth, 24: 4-16
Schmid. V. (2008) Risk selection or the personal care plan. [Online] Protokó? dost?pu: http://www.catpress.com/verenaschmid/pdf/RISK_SELECTION.pdf
Shearer J.M. (1985) Five year prospective survey of risk of booking for a home birth in Essex. British Medical Journal 291(6507): 1478-1480.
Symon, A.G., Paul, J., Butchart, M. Carr, V., Dugard, P. (2007) Self-related "no-" and "low-" risk pregnancy: a comparison of outcomes for women in obstetric-led and midwife-led units in England. Birth, 34 (4): 323-330. USTAWA z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach piel?gniarki i po?o?nej. Dziennik Ustaw Nr 91, poz. 410
Waldenstrom, U., Nilsson C.A. (1997) A randomized controlled study of birth centre care versus standard maternity care: effects on women's health. Birth, 24 (1): 17-26
Waldenstrom, U., Nilsson, C. A. (1994) Expirience of childbirth in birth center care. A randomized controlled study. Acta Obstet Gynecol Scand, 73 (7): 547-554.
Weigers T. A., Keirse M. J. N. C., van der Zee J., Berghs G. A. H. (1996) Outcome of planned home and planned hospital births in low risk pregnancies: prospective study in midwifery practices in The Netherlands. BMJ, 313(7068): 1309-13.
Woodcock H. C., Read A. W., Bower C., Stanley F, J.,Moore D. J. A. (1994) A matched cohort study of planned home and hospital births in Western Australia 1981-1987. Midwifery 1994;10(3): 125-35.