Podstawowe informacje o EBM
Evidence based medicine - czyli medycyna oparta na dowodach. Dobra praktyka medyczna, powinna opiera? na wiarygodnych i rzetelnych informacjach. Pos?ugiwanie si? zasadami EBM jest sztuk? podejmowania decyzji i wybierania optymalnych rozwi?za? w opiece nad pacjentem, lub osob? wymagaj?c? ?wiadcze? medycznych w oparciu o wnioski wynikaj?ce z wiarygodnych bada?. Medycyna oparta na dowodach uwzgl?dnia równowag? mi?dzy korzy?ciami, a ryzykiem p?yn?cymi z zastosowania (lub zaniechania) danej interwencji, równie? w kontek?cie ekonomicznym.
Czasami termin Evidence based medicine t?umaczony jest jako "ewaluacja bada? medycznych" lub "praktyka medyczna oparta na wiarygodnych i aktualnych publikacjach", terminy te wskazuj? narz?dzia, jakimi pos?uguje si? EBM, nie charakteryzuj? jednak ca?o?ciowego charakteru zagadnienia.
Czasami termin Evidence based medicine t?umaczony jest jako "ewaluacja bada? medycznych" lub "praktyka medyczna oparta na wiarygodnych i aktualnych publikacjach", terminy te wskazuj? narz?dzia, jakimi pos?uguje si? EBM, nie charakteryzuj? jednak ca?o?ciowego charakteru zagadnienia.
Czemu powsta?a EMB?
?ród?a tradycyjnych informacji, którymi dotychczas mog?y dysponowa? osoby zajmuj?ce si? systemem ochrony zdrowia (po?o?ne, lekarze, farmaceuci, diagno?ci czy te? osoby zarz?dzaj?ce s?u?b? zdrowia) cz?sto by?y nieaktualne, a nawet b??dne. Podr?czniki medyczne zostawa?y w??czane do obiegu, kilka miesi?cy, a nawet lat od momentu ich pisania. Wiedza zdobyta podczas studiów medycznych ulega?a cz??ciowej dezaktualizacji. Cz?sto te? tradycyjne informacje, do których si?ga? lekarz czy po?o?na bywa?y sprzeczne (zalecenia ró?nych ekspertów, opieranie si? na subiektywnych opiniach poszczególnych osób, uznawanych cz?sto (cho? niew?a?ciwie) za autorytety). Ograniczenia zwi?zane z korzystaniem z aktualnych bada? naukowych wynika?y równie? z nat?oku informacji, z braku czasu na zapoznanie si? z wynikami kilkunastu, a czasem nawet kilkuset bada? na dany temat, oraz z braku dost?pu do wielu naukowych czasopism. Badania medyczne prezentowane w dost?pnym pi?miennictwie nie zawsze by?y poprawne metodologicznie, przez co stawa?y si? klinicznie nieistotne i ma?o wiarygodne. Powsta?a wi?c potrzeba wytworzenia metod i narz?dzi do wyszukiwania, oceny i tworzenia elektronicznych, systematycznie aktualizowanych baz danych informacji klinicznie istotnych i wiarygodnych.
Na czym polega dzia?anie EMB?
Ka?da decyzja terapeutyczna powinna by? wynikiem wspó?dzia?ania kilku czynników:
- umiej?tno?ci po?o?nej czy lekarza do rozpoznawania i diagnozowania sytuacji pacjenta, lub osoby wymagaj?cej ?wiadczenia medycznego,
- znajomo?ci wiarygodnych i rzetelnych wyników bada? naukowych, zarówno obserwacyjnych jak i eksperymentalnych (szczególnie z randomizacj?),
- umiej?tno?ci dopasowania wiarygodnych dowodów naukowych do danej sytuacji klinicznej
- uwzgl?dnienia systemu warto?ci i preferencji pacjenta.
Praktykowanie medycyny opartej na dowodach powinno uwzgl?dnia? wszystkie podane wy?ej elementy i zobowi?zywa? osob? praktykuj?c? do ci?g?ego doskonalenia i poszukiwania w?a?ciwych rozwi?za?.
Jak rozpozna? dobre badania ?
Najlepszym ?ród?em informacji s? bazy danych zawieraj?ce syntez? dowodów opart? na wyselekcjonowanych wiarygodnych i posiadaj?cych znaczenie kliniczne badaniach. Do ?róde? tych bada? nale??:
- biblioteka Cochrane'a (www.thecochranelibrary.com)
- czasopismo "ACP Journal Club" (www.acpjc.org)
- czasopismo "Evidence Based Medicine" (www.evidencebasedmedicine.com)
W naszym kraju streszczenia dotycz?ce niektórych tematów mo?na przeczyta? w "Medycynie Praktycznej: Po?o?nictwo i Ginekologia" .
Wa?nym ?ród?em informacji s? równie? przegl?dy systematyczne i metaanalizy.
Przegl?d systematyczny jest jako?ciowym przegl?dem bada? dotycz?cych tego samego zagadnienia, przeprowadzanych w podobny sposób przy u?yciu odpowiednich metod zmniejszaj?cych b??d systematyczny. Prawid?owo stworzony przegl?d systematyczny powinien sk?ada? si? ze streszczenia, cz??ci metodologicznej (czyli opisu danej procedury, uzasadnienia jej u?ycia, opisu celów, kryteriów w??czenia lub wykluczenia bada?), wyników, dyskusji, wniosków oraz pi?miennictwa. W prawid?owo skonstruowanym przegl?dzie systematycznym w postaci tabeli powinny by? usystematyzowane zarówno w??czone jak i wykluczone badania, natomiast w formie rycin przedstawione powinny by? efekty bada? dotycz?ce porównywanych procedur (najlepiej w postaci ryzyka wzgl?dnego lub bezwzgl?dnej ró?nicy efektów).
Metaanaliza jest podsumowaniem wyników kilku niezale?nych bada?, dotycz?cych tego samego zagadnienia i przeprowadzonych w analogiczny sposób. W ten sposób uzyskane wyniki prowadz? do uzyskania wi?kszej istotno?ci statystycznej.
Ryc. 1 . Hierarchia ?róde? informacji pochodz?cych z bada? naukowych
Wska?nikiem wiarygodno?ci informacji jest przede wszystkim poprawno?? metodologiczna danego badania. Preferuje si? badania z randomizacj?, czyli z losowym doborem badanych do grupy kontrolnej i eksperymentalnej. W?ród bada? obserwacyjnych (czyli nieeksperymentalnych) najwi?ksze znaczenie maj? badania kohortowe i kliniczno-kontrolne. Badania kohortowe polegaj? na obserwacji w czasie okre?lonej grupy osób (sk?adaj?cej si? z osób nara?onych na pewne czynniki lub poddanych danej interwencji, oraz osób nie nara?onych i nie poddawanych interwencji). S? to zazwyczaj badania prospektywne. Po up?ywie danego czasu ocenia si? wielko?? domniemanego skutku nara?enia. Badania kliniczno-kontrolne s? to badania retrospektywne. Polegaj? na szukaniu zwi?zku mi?dzy ekspozycj? na czynniki, a wyst?pieniem danego skutku. W trakcie badania, w grupie, u której wyst?pi? dany skutek zdrowotny, ocenia si? odsetek osób nara?onych. Badania przekrojowe zajmuj? si? wykrywaniem zwi?zku mi?dzy wyst?powaniem okre?lonego skutku zdrowotnego, a nara?eniem na dany czynniki w okre?lonej populacji i jednym punkcie czasowym. Opis przypadku jest najmniej wiarygodn? forma bada?, nie pozwala w wi?kszo?ci wypadków na wyci?ganie wniosków o zwi?zkach przyczynowo-skutkowych.
Ryc. 2 . Hierarchia bada? naukowych.
Jak wprowadzi? EBM do w?asnej praktyki ?
Najlepiej jest korzysta? z gotowej bazy zawieraj?cej syntez? dowodów. Niektóre uczelnie dysponuj? dost?pem do Biblioteki Cochrane'a i innych baz. Równie? na stronie czasopisma "Medycyna Praktyczna" http://www.mp.pl/cochrane/, mo?na zapozna? si? z wybranymi przegl?dami Cochrane'a w j?zyku polskim.