Debata o cesarskim ci?ciu
O cesarskim ci?ciu w "Wysokich Obcasach" - zapis debaty
El?bieta Cichocka, dziennikarka 'Gazety Wyborczej', moderatorka: Kiedy w 1994 r. zaczynali?my nasz? akcj? 'Rodzi? po ludzku', bardzo wyra?nie okre?lili?my cele, do których d??ymy. Pierwszy to podmiotowo?? pacjentki. Drugi - eliminacja zb?dnych ingerencji medycznych robionych dla wygody personelu, a nie dla dobra kobiety i dziecka. Nie ?ni?o mi si? wówczas, ?e kilkana?cie lat pó?niej coraz wi?cej kobiet b?dzie chcia?o uzyska? prawo do cesarskiego ci?cia na ?yczenie. Spróbujmy si? najpierw zastanowi?, dlaczego kobieta woli operacj? ni? poród.
Dorota Frontczak z redakcji dzia?u akcji spo?ecznych 'Gazety Wyborczej': Jedna z matek pisze na forum dyskusyjnym w internecie: Jestem fank? cesarskiego ci?cia, moje wygl?da?o tak: przeci?li, wyj?li, odci?li, zaszyli. Jedyne, o czym my?la?am, to ?eby nie upu?cili dziecka na pod?og?, bo takie mokre by?o. Mam w rodzinie dziecko z pora?eniem mózgowym. Dzi?ki cesarce - zero l?ku o moje dziecko. Warto by?o da? si? pokroi?. My?l?, ?e wiele kobiet przede wszystkim boi si? o dziecko.
Patrycja Iwa?ska, mama Tymka i Filipa (1,5 roku i 3 lata): Przyczyny s? bardziej z?o?one. Pierwszy raz chcia?am urodzi? w sposób naturalny. O pi?tej rano zg?osi?am si? do szpitala, po kilku godzinach skurczów, ale tam uznano, ?e za wcze?nie. Lekarz powiedzia?, ?e mo?e mnie przyj?? na patologi? ci??y. 'Ale chyba lepiej by?oby, aby t? cz??? porodu odby?a pani w domu' - stwierdzi? . Wróci?am do domu, kl??am na czym ?wiat stoi, bo by?o mi bardzo ci??ko przez ca?y dzie?. Wieczorem zjawi?am si? z powrotem w szpitalu. I znowu us?ysza?am komunikat, ?e to jeszcze nie jest ten etap. Ale po jakich? dalszych ogl?dzinach, po podaniu zastrzyku - jeszcze nie z oxytocyny, tylko z no-spa - kiedy skurcze zamiast usta?, zacz??y si? nasila?, powzi?to decyzj?, ?e jednak porodówka, ?e oxytocyna itd. I wtedy si? zacz??o ju? na dobre, cho? poród post?powa? bardzo wolno. Sko?czy?o si? tym, ?e ja rodzi?am naturalnie, a lekarz wyciska? ze mnie dziecko. Ja ju? nie mia?am si?y. Po porodzie zda?am sobie spraw?, ?e chyba mia?am du?o szcz??cia. Dziecko urodzi?o si? zdrowe, przetrwa?o ten poród.
Drugi synek wcale nie mia? ochoty si? urodzi?. W dniu, kiedy mia?am wyznaczony termin, nic nie wskazywa?o na to, ?e b?d? rodzi?, tydzie? po terminie te? nic na to nie wskazywa?o. By?am wym?czona do granic, jedno dziecko na r?kach, drugie w brzuchu. Moja pani doktor stwierdzi?a, ?e je?li tak b?dzie nadal, to by? mo?e warto by?oby pomy?le? o cesarce. Na drugi poród zdecydowa?am si? w prywatnej klinice. Dziecko wa?y?o prawie 4 kg i mia?o 57 cm, wi?c to by?a normalna, donoszona ci??a.
E.C.: Ale rozumiem, ?e nie by?o ?adnych medycznych wskaza??
P.I.: Nie, nie. To nie by?o tak, ?e ja ju? powinnam mie? cesark?, tylko po prostu by?o tydzie? po terminie. By?am zm?czona i ci???, i wszystkim. Uzna?am, ?e je?eli mam drugi raz tak rodzi? jak poprzednio, to nie.
Dorota Frontczak z redakcji dzia?u akcji spo?ecznych 'Gazety Wyborczej': Jedna z matek pisze na forum dyskusyjnym w internecie: Jestem fank? cesarskiego ci?cia, moje wygl?da?o tak: przeci?li, wyj?li, odci?li, zaszyli. Jedyne, o czym my?la?am, to ?eby nie upu?cili dziecka na pod?og?, bo takie mokre by?o. Mam w rodzinie dziecko z pora?eniem mózgowym. Dzi?ki cesarce - zero l?ku o moje dziecko. Warto by?o da? si? pokroi?. My?l?, ?e wiele kobiet przede wszystkim boi si? o dziecko.
Patrycja Iwa?ska, mama Tymka i Filipa (1,5 roku i 3 lata): Przyczyny s? bardziej z?o?one. Pierwszy raz chcia?am urodzi? w sposób naturalny. O pi?tej rano zg?osi?am si? do szpitala, po kilku godzinach skurczów, ale tam uznano, ?e za wcze?nie. Lekarz powiedzia?, ?e mo?e mnie przyj?? na patologi? ci??y. 'Ale chyba lepiej by?oby, aby t? cz??? porodu odby?a pani w domu' - stwierdzi? . Wróci?am do domu, kl??am na czym ?wiat stoi, bo by?o mi bardzo ci??ko przez ca?y dzie?. Wieczorem zjawi?am si? z powrotem w szpitalu. I znowu us?ysza?am komunikat, ?e to jeszcze nie jest ten etap. Ale po jakich? dalszych ogl?dzinach, po podaniu zastrzyku - jeszcze nie z oxytocyny, tylko z no-spa - kiedy skurcze zamiast usta?, zacz??y si? nasila?, powzi?to decyzj?, ?e jednak porodówka, ?e oxytocyna itd. I wtedy si? zacz??o ju? na dobre, cho? poród post?powa? bardzo wolno. Sko?czy?o si? tym, ?e ja rodzi?am naturalnie, a lekarz wyciska? ze mnie dziecko. Ja ju? nie mia?am si?y. Po porodzie zda?am sobie spraw?, ?e chyba mia?am du?o szcz??cia. Dziecko urodzi?o si? zdrowe, przetrwa?o ten poród.
Drugi synek wcale nie mia? ochoty si? urodzi?. W dniu, kiedy mia?am wyznaczony termin, nic nie wskazywa?o na to, ?e b?d? rodzi?, tydzie? po terminie te? nic na to nie wskazywa?o. By?am wym?czona do granic, jedno dziecko na r?kach, drugie w brzuchu. Moja pani doktor stwierdzi?a, ?e je?li tak b?dzie nadal, to by? mo?e warto by?oby pomy?le? o cesarce. Na drugi poród zdecydowa?am si? w prywatnej klinice. Dziecko wa?y?o prawie 4 kg i mia?o 57 cm, wi?c to by?a normalna, donoszona ci??a.
E.C.: Ale rozumiem, ?e nie by?o ?adnych medycznych wskaza??
P.I.: Nie, nie. To nie by?o tak, ?e ja ju? powinnam mie? cesark?, tylko po prostu by?o tydzie? po terminie. By?am zm?czona i ci???, i wszystkim. Uzna?am, ?e je?eli mam drugi raz tak rodzi? jak poprzednio, to nie.
Dr Grzegorz Po?udniewski, ginekolog, przewodnicz?cy Zarz?du G?ównego Towarzystwa Rozwoju Rodziny, pracuje w Centrum Medycznym Damiana: U pani dominowa? l?k. My?l?, ?e tutaj ca?y czas b?dziemy mówili o l?ku. O l?ku kobiet przed porodem, przed t? cz??ci? fizjologii, z któr? maj? do czynienia przy okazji porodu. L?k przed bólem jest wywo?any tym, ?e w standardzie porodu nie ma znieczulenia. Kobiety wybieraj? rozwi?zanie z punktu widzenia zdrowotnego w jakim? stopniu bardziej niebezpieczne, ale bardziej komfortowe, bo bez bólu.
E.C.: Przecie? po operacji te? boli.
G.P.: Krótki ból pooperacyjny zwi?zany z ci?ciem cesarskim bez problemu daje si? opanowa?. Jest to kwestia kilku dni i praktycznie wraca si? do zdrowia.
Anna Otffinowska, prezes fundacji Rodzi? po Ludzku: Nazwa?a pani swój pierwszy poród 'naturalnym', chocia? taki nie by?. Wed?ug danych, jakie mamy w fundacji, mog? z ca?? odpowiedzialno?ci? powiedzie?, ?e poród naturalny w Polsce niemal nie istnieje. Istnieje w niespe?na 6 proc. przypadków, jest to margines. Dominuje poród zmedykalizowany, który wg definicji WHO oznacza poród, w czasie którego dokonywanych jest bardzo wiele rutynowych interwencji, niekoniecznie ze wzgl?du na to, co dzieje si? z kobiet? i jej dzieckiem. Pani by?a odsy?ana do domu bez ?adnego wsparcia, podano pani najpierw ?rodek rozkurczowy, potem oksytocyn? wzmagaj?c? skurcze, a na ko?cu by?o wyciskanie dziecka z brzucha, czyli zabieg Kristellera, bardzo ryzykowny i niezalecany we wspó?czesnym po?o?nictwie. By?a pani przestraszona, bo to ju? d?ugo trwa?o.
P.I.: Powiem szczerze, ?e za pierwszym razem z tego szpitala uciek?am.
G.P.: Stres by? u pani ogromny.
P.I.: Tak, ale ja w ogóle boj? si? bólu. Zastrzyków boj? si? z definicji. Za pierwszym razem, jak wesz?am do szpitala i ju? nie wiedzia?am, co mam ze sob? zrobi?, bo obudzi?am si? w nocy ze skurczami, lekarka w izbie przyj?? mi powiedzia?a, ?e nic si? nie dzieje. Dla mnie to by? szok. Gdybym si? dobrze zastanowi?a, tobym sobie mo?e u?wiadomi?a: aha, przecie? wiem, co to s? skurcze przepowiadaj?ce. Ale wtedy nie mog?am my?le?.
A.O.: Bardzo wysoki poziom l?ku u kobiety jest czynnikiem, który zaburza przebieg porodu i prawie go uniemo?liwia. Stres blokuje naturaln? czynno?? skurczow?. I potem rozpoczyna si? kaskada interwencji. Wchodzi oxytocyna, potem co?, jeszcze co?, na koniec albo zabieg Kristellera, albo kleszcze, albo cesarskie ci?cie. I to jest scenariusz szalenie cz?sty w polskich szpitalach. Z naszych danych wynika, ?e co druga kobieta ma podan? oxytocyn?, która jest jakby wrotami do kolejnych interwencji w czasie porodu. Twierdzenie, ?e brakuje tylko znieczulenia, ?eby porody by?y fantastyczne, jest pój?ciem na du?e skróty.
G.P.: Wed?ug pani nie trzeba znieczula? porodu?
A.O.: Ja nie to powiedzia?am. W medycynie jest z?ota zasada, ?e u?ywamy czego?, kiedy korzy?ci z u?ycia zdecydowanie przewy?szaj? skutki niekorzystne dla pacjenta. U?ywamy wi?c cesarskiego ci?cia, bo inaczej kobieta by umar?a albo dziecko by si? urodzi?o niedotlenione i tutaj nie ma w ogóle dyskusji. Je?li jednak w literaturze medycznej s? wyszczególnione 33 obszary ryzyka, które wynikaj? z cesarskiego ci?cia, to mówienie kobiecie, ?e ma wybór, jest nieuczciwe.
Nie ma wyboru mi?dzy porodem naturalnym a cesarskim ci?ciem, bo cesarskie ci?cie jest operacj?, a poród procesem fizjologicznym. Tak naprawd? cesarskie ci?cie powinno by? - i na razie jest - zarezerwowane dla sytuacji, które naprawd? tego wymagaj?.
G.P.: Ci?cie cesarskie jest drog? na skróty, ale drog?, która daje szans? urodzenia dziecka w jak najlepszej kondycji.
Mamy dzisiaj do czynienia ze zjawiskiem wi?kszych oczekiwa? od lekarzy i od biologii, bo kobieta, przychodz?c do szpitala, chce urodzi? szybko i bez bólu. Mamy ku temu medyczne sposoby. Ponadto je?eli dzi? ludzie planuj? dwoje, a bywa, ?e jedno dziecko w ?yciu, to robi? wszystko, ?eby to dziecko by?o w jak najlepszej kondycji. Wskazania do cesarskiego ci?cia powinny by? rozszerzane, a nie zaw??ane. Dlaczego mamy nie uwzgl?dnia? zapatrywa? pary oczekuj?cej jedynego dziecka, która bardzo cz?sto udaje si? do prywatnej kliniki, ?eby mie? z g?owy problem ?apówek i innych mo?liwo?ci za?atwiania cesarskiego ci?cia? Owszem, ryzyko dla matki przy ci?ciu cesarskim, jak przy ka?dej operacji, jest znacznie wy?sze. ?miertelne przypadki, a takich jest kilka w Polsce ka?dego roku, w wi?kszo?ci dotycz? powik?a? po ci?ciach cesarskich. Jednak ryzyko dla dziecka jest rz?du jeden na 4 tys. noworodków, w odniesie niu do porodu to ryzyko wynosi jeden do 1750. Podczas mi?dzynarodowego zjazdu 'Kontrowersje w ginekologii i po?o?nictwie' w 2002 r. jeden z profesorów postawi? pytanie: 'Czy wszyscy mamy rodzi? ci?ciem cesarskim?'. ?rodowisko lekarskie ca?y czas nad tym dyskutuje. Dlatego nie rozwi??e si? tego problemu dyrektywami ze strony ministerstwa, poniewa? takie dyrektywy s? niebezpieczne.
Marek Haber, wiceminister zdrowia: O jakich dyrektywach pan mówi?
G.P.: O zapowiedzi, ?e ci?cie cesarskie na ?yczenie b?dzie uznawane za b??d w sztuce. To jest dla mnie kuriozalne.
M.H.: T?umaczyli?my, ?e nie jest w ?adnym wypadku intencj? ministerstwa doprowadzanie do sytuacji, w której mieliby?my ?ciga? czy kara? za wykonanie ci?cia cesarskiego. Owszem, zale?y nam, aby liczba ci?? by?a mniejsza. Zgadzamy si? tutaj ze stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, które definiuje te zalecenia, i uwa?amy, ?e to jest s?uszna droga. Natomiast nie ma prac zmierzaj?cych do wprowadzenia przepisów, które by co? nakazywa?y czy ogranicza?y lekarzom mo?liwo?? podejmowania decyzji. Do ograniczenia liczby ci?? cesarskich chcemy d??y? poprzez 'mi?kkie' dzia?ania, czyli poprzez edukacj?, przygotowanie pacjentek, przez wyja?nianie, na czym polega ci?cie cesarskie, jakie s? jego dobre strony, a jakie z?e. Zarówno dla matki, jak i dla dziecka. W polskich szpitalach liczba ci?? cesarskich w ostatnich latach wzros?a dramatycznie. W Polsce w latach 60. ubieg?ego wieku zaledwie 5 proc. ci?? ko?czono ci?ciami cesarskimi, a w latach 90. odsetek ten wyniós? oko?o 20 proc. Od roku 1999 2006 stwierdzono istotny wzrost liczby ci?? cesarskich z warto?ci 18,2 proc. do 28,8 proc.
E.C.: Mo?e ja bym spróbowa?a wyja?ni? ten fenomenalny wzrost od 1999 r. To nie przypadek. W tamtym roku wesz?y kasy chorych, które zacz??y p?aci? szpitalom nie za to, ?e maj? np. 200 ?ó?ek, tylko za to, co zrobi?y. I tam, gdzie kasy p?aci?y du?o wi?cej za operacj? ni? za poród, liczba cesarskich ci?? gwa?townie podskoczy?a. Pami?tam, ?e np. w szpitalach woj. lubuskiego zacz?to wykonywa? znacznie wi?cej cesarek, ni? wynosi?a ?rednia krajowa, bo kasa lubuska korzystnie p?aci?a za 'poród powik?any'. I nie mia?o to nic wspólnego ze zdrowiem kobiet w tym województwie, tylko z interesem ekonomicznym szpitala.
G.P.: Nie wiem, czy publicznie o tym wiadomo, ale od lipca bie??cego roku ci?cie i poród s? wyceniane przez NFZ tak samo - po 33 punkty.
A.H.: Instrumenty finansowe, które stosuje NFZ, powinny ujednolica? cen? za poród fizjologiczny i poród przez ci?cie cesarskie. To jest chyba na dzisiaj jedyna droga, ?eby poprzez pewn? polityk? p?atnika nie promowa? ci?cia cesarskiego.
E.C.: Ale czy to nie stwarza z kolei odwrotnego zagro?enia - sk?aniania kobiet do porodu fizjologicznego nawet wówczas, kiedy powinno by? wykonane cesarskie ci?cie?
M.H.: Nie, to nie tak. Gdyby?my za wszystkie czynno?ci medyczne p?acili oddzielnie, np. za za?o?enie pró?nioci?gu, kleszczy itp., to mo?na podejrzewa?, ?e liczba tych interwencji medycznych by wzros?a. Niekoniecznie z powodów medycznych, ale by uzyska? lepszy rachunek. Natomiast sytuacja odwrotna, ?e lekarz w podbramkowej sytuacji kieruje si? wzgl?dami ekonomicznymi zamiast zdrowiem pacjentki, wydaje mi si? niemo?liwa.
G.P.: Zgadzam si?.
M.H.: W publicznych szpitalach klinicznych, czyli o najwy?szym poziomie referencyjnym, gdzie powinny trafia? pacjentki z powik?aniami, z ci??? wysokiego ryzyka, oczywi?cie odsetek ci?? cesarskich ma prawo by? wy?szy. Ale to w szpitalach prywatnych poziom ci?? cesarskich jest zdecydowanie wi?kszy.
E.C.: Bo tam id? pacjentki, które chc? cesarskiego ci?cia.
G.P.: W Stanach jest podobnie. W prywatnych klinikach ameryka?skich dochodzi do 70 proc. ci?? cesarskich.
E.C.: Przecie? po operacji te? boli.
G.P.: Krótki ból pooperacyjny zwi?zany z ci?ciem cesarskim bez problemu daje si? opanowa?. Jest to kwestia kilku dni i praktycznie wraca si? do zdrowia.
Anna Otffinowska, prezes fundacji Rodzi? po Ludzku: Nazwa?a pani swój pierwszy poród 'naturalnym', chocia? taki nie by?. Wed?ug danych, jakie mamy w fundacji, mog? z ca?? odpowiedzialno?ci? powiedzie?, ?e poród naturalny w Polsce niemal nie istnieje. Istnieje w niespe?na 6 proc. przypadków, jest to margines. Dominuje poród zmedykalizowany, który wg definicji WHO oznacza poród, w czasie którego dokonywanych jest bardzo wiele rutynowych interwencji, niekoniecznie ze wzgl?du na to, co dzieje si? z kobiet? i jej dzieckiem. Pani by?a odsy?ana do domu bez ?adnego wsparcia, podano pani najpierw ?rodek rozkurczowy, potem oksytocyn? wzmagaj?c? skurcze, a na ko?cu by?o wyciskanie dziecka z brzucha, czyli zabieg Kristellera, bardzo ryzykowny i niezalecany we wspó?czesnym po?o?nictwie. By?a pani przestraszona, bo to ju? d?ugo trwa?o.
P.I.: Powiem szczerze, ?e za pierwszym razem z tego szpitala uciek?am.
G.P.: Stres by? u pani ogromny.
P.I.: Tak, ale ja w ogóle boj? si? bólu. Zastrzyków boj? si? z definicji. Za pierwszym razem, jak wesz?am do szpitala i ju? nie wiedzia?am, co mam ze sob? zrobi?, bo obudzi?am si? w nocy ze skurczami, lekarka w izbie przyj?? mi powiedzia?a, ?e nic si? nie dzieje. Dla mnie to by? szok. Gdybym si? dobrze zastanowi?a, tobym sobie mo?e u?wiadomi?a: aha, przecie? wiem, co to s? skurcze przepowiadaj?ce. Ale wtedy nie mog?am my?le?.
A.O.: Bardzo wysoki poziom l?ku u kobiety jest czynnikiem, który zaburza przebieg porodu i prawie go uniemo?liwia. Stres blokuje naturaln? czynno?? skurczow?. I potem rozpoczyna si? kaskada interwencji. Wchodzi oxytocyna, potem co?, jeszcze co?, na koniec albo zabieg Kristellera, albo kleszcze, albo cesarskie ci?cie. I to jest scenariusz szalenie cz?sty w polskich szpitalach. Z naszych danych wynika, ?e co druga kobieta ma podan? oxytocyn?, która jest jakby wrotami do kolejnych interwencji w czasie porodu. Twierdzenie, ?e brakuje tylko znieczulenia, ?eby porody by?y fantastyczne, jest pój?ciem na du?e skróty.
G.P.: Wed?ug pani nie trzeba znieczula? porodu?
A.O.: Ja nie to powiedzia?am. W medycynie jest z?ota zasada, ?e u?ywamy czego?, kiedy korzy?ci z u?ycia zdecydowanie przewy?szaj? skutki niekorzystne dla pacjenta. U?ywamy wi?c cesarskiego ci?cia, bo inaczej kobieta by umar?a albo dziecko by si? urodzi?o niedotlenione i tutaj nie ma w ogóle dyskusji. Je?li jednak w literaturze medycznej s? wyszczególnione 33 obszary ryzyka, które wynikaj? z cesarskiego ci?cia, to mówienie kobiecie, ?e ma wybór, jest nieuczciwe.
Nie ma wyboru mi?dzy porodem naturalnym a cesarskim ci?ciem, bo cesarskie ci?cie jest operacj?, a poród procesem fizjologicznym. Tak naprawd? cesarskie ci?cie powinno by? - i na razie jest - zarezerwowane dla sytuacji, które naprawd? tego wymagaj?.
G.P.: Ci?cie cesarskie jest drog? na skróty, ale drog?, która daje szans? urodzenia dziecka w jak najlepszej kondycji.
Mamy dzisiaj do czynienia ze zjawiskiem wi?kszych oczekiwa? od lekarzy i od biologii, bo kobieta, przychodz?c do szpitala, chce urodzi? szybko i bez bólu. Mamy ku temu medyczne sposoby. Ponadto je?eli dzi? ludzie planuj? dwoje, a bywa, ?e jedno dziecko w ?yciu, to robi? wszystko, ?eby to dziecko by?o w jak najlepszej kondycji. Wskazania do cesarskiego ci?cia powinny by? rozszerzane, a nie zaw??ane. Dlaczego mamy nie uwzgl?dnia? zapatrywa? pary oczekuj?cej jedynego dziecka, która bardzo cz?sto udaje si? do prywatnej kliniki, ?eby mie? z g?owy problem ?apówek i innych mo?liwo?ci za?atwiania cesarskiego ci?cia? Owszem, ryzyko dla matki przy ci?ciu cesarskim, jak przy ka?dej operacji, jest znacznie wy?sze. ?miertelne przypadki, a takich jest kilka w Polsce ka?dego roku, w wi?kszo?ci dotycz? powik?a? po ci?ciach cesarskich. Jednak ryzyko dla dziecka jest rz?du jeden na 4 tys. noworodków, w odniesie niu do porodu to ryzyko wynosi jeden do 1750. Podczas mi?dzynarodowego zjazdu 'Kontrowersje w ginekologii i po?o?nictwie' w 2002 r. jeden z profesorów postawi? pytanie: 'Czy wszyscy mamy rodzi? ci?ciem cesarskim?'. ?rodowisko lekarskie ca?y czas nad tym dyskutuje. Dlatego nie rozwi??e si? tego problemu dyrektywami ze strony ministerstwa, poniewa? takie dyrektywy s? niebezpieczne.
Marek Haber, wiceminister zdrowia: O jakich dyrektywach pan mówi?
G.P.: O zapowiedzi, ?e ci?cie cesarskie na ?yczenie b?dzie uznawane za b??d w sztuce. To jest dla mnie kuriozalne.
M.H.: T?umaczyli?my, ?e nie jest w ?adnym wypadku intencj? ministerstwa doprowadzanie do sytuacji, w której mieliby?my ?ciga? czy kara? za wykonanie ci?cia cesarskiego. Owszem, zale?y nam, aby liczba ci?? by?a mniejsza. Zgadzamy si? tutaj ze stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, które definiuje te zalecenia, i uwa?amy, ?e to jest s?uszna droga. Natomiast nie ma prac zmierzaj?cych do wprowadzenia przepisów, które by co? nakazywa?y czy ogranicza?y lekarzom mo?liwo?? podejmowania decyzji. Do ograniczenia liczby ci?? cesarskich chcemy d??y? poprzez 'mi?kkie' dzia?ania, czyli poprzez edukacj?, przygotowanie pacjentek, przez wyja?nianie, na czym polega ci?cie cesarskie, jakie s? jego dobre strony, a jakie z?e. Zarówno dla matki, jak i dla dziecka. W polskich szpitalach liczba ci?? cesarskich w ostatnich latach wzros?a dramatycznie. W Polsce w latach 60. ubieg?ego wieku zaledwie 5 proc. ci?? ko?czono ci?ciami cesarskimi, a w latach 90. odsetek ten wyniós? oko?o 20 proc. Od roku 1999 2006 stwierdzono istotny wzrost liczby ci?? cesarskich z warto?ci 18,2 proc. do 28,8 proc.
E.C.: Mo?e ja bym spróbowa?a wyja?ni? ten fenomenalny wzrost od 1999 r. To nie przypadek. W tamtym roku wesz?y kasy chorych, które zacz??y p?aci? szpitalom nie za to, ?e maj? np. 200 ?ó?ek, tylko za to, co zrobi?y. I tam, gdzie kasy p?aci?y du?o wi?cej za operacj? ni? za poród, liczba cesarskich ci?? gwa?townie podskoczy?a. Pami?tam, ?e np. w szpitalach woj. lubuskiego zacz?to wykonywa? znacznie wi?cej cesarek, ni? wynosi?a ?rednia krajowa, bo kasa lubuska korzystnie p?aci?a za 'poród powik?any'. I nie mia?o to nic wspólnego ze zdrowiem kobiet w tym województwie, tylko z interesem ekonomicznym szpitala.
G.P.: Nie wiem, czy publicznie o tym wiadomo, ale od lipca bie??cego roku ci?cie i poród s? wyceniane przez NFZ tak samo - po 33 punkty.
A.H.: Instrumenty finansowe, które stosuje NFZ, powinny ujednolica? cen? za poród fizjologiczny i poród przez ci?cie cesarskie. To jest chyba na dzisiaj jedyna droga, ?eby poprzez pewn? polityk? p?atnika nie promowa? ci?cia cesarskiego.
E.C.: Ale czy to nie stwarza z kolei odwrotnego zagro?enia - sk?aniania kobiet do porodu fizjologicznego nawet wówczas, kiedy powinno by? wykonane cesarskie ci?cie?
M.H.: Nie, to nie tak. Gdyby?my za wszystkie czynno?ci medyczne p?acili oddzielnie, np. za za?o?enie pró?nioci?gu, kleszczy itp., to mo?na podejrzewa?, ?e liczba tych interwencji medycznych by wzros?a. Niekoniecznie z powodów medycznych, ale by uzyska? lepszy rachunek. Natomiast sytuacja odwrotna, ?e lekarz w podbramkowej sytuacji kieruje si? wzgl?dami ekonomicznymi zamiast zdrowiem pacjentki, wydaje mi si? niemo?liwa.
G.P.: Zgadzam si?.
M.H.: W publicznych szpitalach klinicznych, czyli o najwy?szym poziomie referencyjnym, gdzie powinny trafia? pacjentki z powik?aniami, z ci??? wysokiego ryzyka, oczywi?cie odsetek ci?? cesarskich ma prawo by? wy?szy. Ale to w szpitalach prywatnych poziom ci?? cesarskich jest zdecydowanie wi?kszy.
E.C.: Bo tam id? pacjentki, które chc? cesarskiego ci?cia.
G.P.: W Stanach jest podobnie. W prywatnych klinikach ameryka?skich dochodzi do 70 proc. ci?? cesarskich.
A.O.: To, co niepokoi fundacj? Rodzi? po Ludzku, to ogromne ró?nice pomi?dzy podobnymi publicznymi szpitalami. Jak wyt?umaczy?, ?e w male?kim szpitalu powiatowym w woj. podkarpackim w roku 2007 wykonano 42,7 proc. cesarek, a jednocze?nie w woj. podlaskim w identycznym szpitaliku zrobiono ich tylko 15 proc.?
G.P.: Anestezjologa widocznie tam nie maj?
A.O.: Czyli co, wszystkie panie, które mia?y mie? cesarki, po prostu umar?y? Tu trzeba si? zastanowi?, co jest tym paniom w woj. podkarpackim. Czy one s? tak strasznie chore, ?e prawie po?owa z nich ma wskazania medyczne do operacji, a tak rewelacyjnie zdrowe s? kobiety w Pucku, gdzie jest 11 proc. cesarek? W ostatnich latach wydarzy?y si? w polskich szpitalach bardzo niepokoj?ce rzeczy, nad którymi nikt nie ma kontroli. Bo je?li szpital kliniczny w Warszawie na Karowej ma 30 proc. ci?? cesarskich, a szpital powiatowy w Wyszkowie ma ich a? 36 proc., to pytam, sk?d to si? wzi??o?
E.C.: Ja bym tu pyta?a o interesy ekonomiczne lekarzy, i to niekoniecznie oficjalnie ujawnione. Mam obawy, ?e jak jest moda i presja na cesarki, to wytwarza si? pewien rodzaj nieformalnego post?powania. Je?li pacjentka w jakim? szpitalu mo?e sobie w taki czy inny sposób za?atwi? operacj? za dodatkowe pieni?dze, bo tak chce, to mo?e by? i tak, ?e ta pacjentka, która wymaga cesarskiego ci?cia z przyczyn medycznych, te? b?dzie sk?aniana do tego, ?eby sobie 'wybra?a'. Za pieni?dze.
M.H.: Chcia?bym zwróci? uwag?, ?e cesarskie ci?cie na ?yczenie w polskim systemie ochrony zdrowia w sensie prawnym nie istnieje. Nie ma dowolno?ci wyboru, mamy wskazania medyczne, które mówi? o tym, kiedy nale?y ci?cie cesarskie wykona?.
E.C.: To niejedyna ilustracja, ?e w polskim systemie zdrowia prawo sobie, a ?ycie sobie.
G.P.: Cz?sto jest tak, ?e lekarze boj? si? o siebie. I dlatego zapada decyzja o ci?ciu, bo jest to zabieg krótszy, nieanga?uj?cy, tak naprawd? pracuje si? oko?o 45 minut, do godziny, i mamy spraw? 'z g?owy'. Nie chc? cytowa? statystyk z miejsca, gdzie kiedy? pracowa?em, ale zapewniam, ?e z momentem przekazywania dy?uru wska?nik ci?? cesarskich gwa?townie ro?nie, poniewa? s? pacjentki, które zalegaj? jaki? czas, personel traci ju? do nich cierpliwo??, wi?c lepiej rozwi?za? to ci?ciem cesarskim. Podobnie jest rano, kiedy przychodzi zespó? dzienny - te? wska?nik gwa?townie ro?nie. I to s? zjawiska niepokoj?ce, bo cz??? tych pacjentek ma ci?cia wykonane bez konieczno?ci medycznej. Ale trzeba równie? usprawiedliwia? lekarzy. My nie mamy ca?ego warsztatu pracy, który jest dost?pny w wielu krajach zachodnich. Brakuje gazometrii ?ródporodowej, brakuje mo?liwo?ci dost?pu do laboratorium przez ca?? dob?, nie ma mo?liwo?ci prowadzenia bardzo intensywnego nadzoru. Coraz cz??ciej mamy do czynienia z pacjentkami po leczeniu niep?odno?ci albo rodz?cymi w pó?nym wieku. Kiedy zaczyna?em prac? na po?o?nictwie, mówi?o si? 'stara pierwiastka', je?li 30-letnia kobieta pojawia?a si? na sali porodowej. Ka?dy uwa?a?, ?e to jest ci??ka patologia. W tej chwili prawie po?owa kobiet by?aby 'starymi pierwiastkami'. W tym wieku czynno?? skurczowa macicy jest s?absza, podatno?? tkanek na rozkurczanie czy na rozpr??anie te? mniejsza, w konsekwencji poród si? przewleka i najcz??ciej po jakim? tam okresie ko?czy si? ci?ciem cesarskim. Jestem za tym, ?eby ten czynnik uzna? za wskazanie do bardziej intensywnego nadzoru porodu, a nawet za wskazanie do ci?cia cesarskiego. Oburza mnie - a mam pacjentki, które w wieku 37 lat trafia?y do znanych szpitali warszawskich - ?e rodzi?y drogami natury po trzech dobach porodu. Dziecko mia?o z?amany obojczyk i co? tam jeszcze si? dzia?o. To nie s? dobre sposoby my?lenia o po?o?nictwie we wspó?czesnym ?wiecie. Medycznie jest wszystko korrekt. Ci lekarze post?powali zgodnie z pewnymi zasadami, które s? wytyczone przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne.
A.O.: Poród fizjologiczny mo?e trwa? i trzy doby i nie jest to ?adna patologia. To, co na pewno jest potrzebne w porodzie fizjologicznym, to sta?a opieka wykwalifikowanej osoby. Znajd?cie mi lekarza, który b?dzie stercza? trzy doby przy rodz?cej, a po?o?ne w naszym kraju nie maj? ju? takiej pozycji, jak mia?y 30 lat temu. Lekarz powinien wkracza? w momencie, kiedy co? z?ego si? dzieje. Ale w Polsce opieka nad ci??? fizjologiczn? i porodem zosta?a oddana w r?ce osób, które si? zajmuj? ratowaniem zdrowia i ?ycia, które wkraczaj? w momencie patologii.
M.H.: Wed?ug danych za 2002 rok wynika, ?e odsetek ci?? cesarskich w Holandii wyniós? 13,6 proc., we Francji 16 proc., w Danii 18 proc., w Niemczech 22 proc., a we W?oszech 32 proc. W Holandii istnieje mo?liwo?? wyboru ci?cia na ?yczenie. I jest najni?szy wska?nik. Sam fakt dowolno?ci wyboru nie decyduje o tym, jak du?y odsetek ci?? cesarskich wyst?puje w danym kraju. Nale?y chyba zastanowi? si?, w jaki sposób kobieta jest przygotowywana do porodu i jak si? do niego sama przygotowuje.
A.O.: Uwa?am, ?e wspó?czesne kobiety polskie zosta?y porzucone przez wszystkich. Matki rodz?cych dzi? kobiet same rodzi?y w latach 70. i 80. Zawsze pytam kobiety w naszej szkole rodzenia, czego dowiedzia?y si? o porodzie od swoich matek. Najcz??ciej matki im mówi?: 'Lepiej nie pytaj'. Albo cz?stuj? córki takimi historiami, ?e te natychmiast zaczynaj? si? ba?. Zosta?y te? opuszczone przez po?o?n?. Tak?, która opiekuje si? kobiet? w ci??y, a potem z ni? rodzi i opiekuje si? ni? i jej dzieckiem w po?ogu. Takich po?o?nych nie ma ju? w polskim po?o?nictwie, dzisiaj s? one asystentkami ginekologów. Ginekolog po?o?nik jest lekarzem chirurgiem. To nie jest osoba, która zosta?a wyedukowana do tego, by wspiera? fizjologi?.
Kobiety po prostu s? naprawd? przera?one.
M.H.: W systemie holenderskim cz?sto jest tak, ?e i ci???, i poród prowadzi po?o?na. Zawsze zastanawia?em si?, jeszcze pracuj?c na sali porodowej, czy nie da?oby si? doprowadzi? do sytuacji, w której kobieta przychodzi razem ze swoj? po?o?n? do porodu. Szpital to nie jest miejsce przyjazne, do którego si? idzie z przyjemno?ci?. I zupe?nie inaczej chyba czu?bym si? w szpitalu, je?eli mia?bym chocia? jedn? osob?, któr? znam, która by?a ze mn? w czasie ci??y i próbowa?a przygotowa? mnie do tego zdarzenia. Po?o?ne maj? dzisiaj wy?sze wykszta?cenie zawodowe. Ale nie idzie za tym jasno sprecyzowany zakres kompetencji i odpowiedzialno?ci zawodowej. Prace zmierzaj?ce do zmiany ustawy o zawodzie piel?gniarki i po?o?nej oraz zdefiniowania kompetencji, zakresu odpowiedzialno?ci tych zawodów zosta?y rozpocz?te, cho? s? na bardzo wst?pnym etapie. Uwa?am, ?e jest to jeden z wa?niejszych elementów porz?dkuj?cych system. Równie? dlatego, ?e zaczynamy mie? coraz powa?niejszy problem z odpowiedni? liczb? kadry lekarskiej.
E.C.: Ma pan niepowtarzaln? okazj? zrealizowa? swoje marzenie, b?d?c na Miodowej. Za jaki? czas rozliczymy pana z tej deklaracji.
M.H.: Podejmuj? r?kawic?.
D.F.: W internecie kobiety nie wymieniaj? si? do?wiadczeniami, raczej si? strasz?. I to straszenie - tak samo jak w marketingu, gdzie z?a wiadomo?? rozchodzi si? trzy razy szybciej ni? dobra - ma wielk? moc ra?enia.
M.H.: Jeszcze gorzej jest na patologii ci??y
D.F.: Tu jest wypowied? kobiety: Po tym, co zobaczy?am, le??c na patologii ci??y, zacz??am zbiera? pieni?dze na cesarskie ci?cie. Bezmy?lne podawanie oxytocyny, przebijanie p?cherzy p?odowych i tak w 90 proc. ko?czy si? w m?czarniach cesarskim ci?ciem.
E.C.: Dyskusji w internecie raczej nie zahamujemy, skoro kobiety nie maj? dost?pu do innej informacji.
G.P.: Ja my?l?, ?e na to jest jedna recepta - edukacja. Ludzie doro?li powinni na temat sfery seksualnej wiedzie? bardzo du?o. Wychowanie seksualne, wbrew temu, co s?dzi cz??? polityków, nie jest nauk? o pozycjach. Seksualno?? jest w Polsce postrzegana negatywnie, sprawy zwi?zane z seksem s? tabu. Dotyczy to równie? porodów. I to nas ró?ni od krajów zachodnich, gdzie ?wiadomo?? dotycz?c? sfery seksualnej i rodzenia dzieci kszta?tuje si? przez ca?e ?ycie m?odego cz?owieka. Tego w Polsce nie ma, to jest ogromny b??d, bo emocjonalnie nie jeste?my przygotowani do rodzenia. Naprawd? przychodz? do mnie pacjentki, które nie chc? rodzi?, bo tego nie akceptuj?.
A.O.: Liczba cesarskich ci?? ju? dwukrotnie przekracza w Polsce zalecany przez WHO poziom 15 proc. Nie bez powodu kto? sobie wymy?li? te 15 proc. Taki odsetek jest potrzebny ze wskaza? medycznych. Natomiast powy?ej to s? ci?cia najcz??ciej niepotrzebne.
G.P.: Jednym ze sposobów, który pozwoli?by zmniejszy? presj? kobiet, by?oby wprowadzenie znieczulenia oko?oporodowego. Uwa?am, ?e w wycen? porodu powinno by? wkalkulowane znieczulenie. Wi?kszo?? szpitali pod presj? pacjentek by si? decydowa?a na wprowadzenie tego znieczulenia i automatycznie by spad? wska?nik ci?? z l?ku przed bólem.
M.H.: To jest równie? problem liczby personelu. Konkretnie anestezjologów. Ci?cie cesarskie trwa kilkadziesi?t minut. Poród ze znieczuleniem mo?e trwa? kilka godzin, czasami i kilkana?cie. Anestezjolog zaj?ty przy porodzie jest wy??czony z innej aktywno?ci. W obecnej sytuacji by?by problem z realizacj? takiego rozwi?zania.
E.C.: Czyli praktycznie jest tak, ?e je?eli kobieta boi si? bólu, to mo?e wybiera? - albo cesarskie ci?cie, albo ten ból.
A.O.: Je?li chodzi o ?agodzenie bólu porodowego, to s? ró?ne techniki. Jest ca?a sfera metod pozafarmakologicznych, które nie maj? skutków ubocznych, które ma na pewno znieczulenie. Ponadto porody ze znieczuleniem s? trudniejsze, bo kobieta nic nie czuje i nie wspó?pracuje z po?o?n?. Wi?c zanim zaczniemy mówi? 'znieczulenie dla ka?dej', zastanówmy si?, czy s? bardziej popularne, ta?sze, ?atwiejsze do wprowadzenia metody. Kilkadziesi?t procent kobiet odpowiedzia?o nam w ankietach 'Rodzi? po ludzku', ?e nic im nie proponowano. Nic kompletnie. A cz??? kobiet odpowiedzia?a, ?e w szpitalu zaproponowano znieczulenie zewn?trzoponowe. Czyli kobieta rodz?ca jest po prostu zostawiona sama sobie, le?y na ?ó?ku, cierpi, jest sama, a jak nie wytrzymuje, to lecimy po anestezjologa albo m?? trz?s?c? si? r?k? wyjmuje 600 z?.
P.I.: Przepraszam, ale czy to nie jest tak, ?e kobieta, która przychodzi rodzi?, mówi lekarzowi, ?e chcia?aby rodzi? ze znieczuleniem, pokrywa koszty i dostaje to w ka?dym szpitalu? To tak nie dzia?a?
A.O.: Je?li jest anestezjolog, to tak.
E.C.: W tej dziedzinie panuje wolna amerykanka, to jest w ogóle nieuregulowane przepisami. Op?aty dodatkowe s? obok prawa i tego si? nie uda?o uregulowa? przez wiele lat.
M.H.: Dotykamy fundamentalnego problemu - dop?at pacjentów do okre?lonych us?ug, nazwijmy to: ponadstandardowych. Teraz mo?na by to sprowadzi? do nast?puj?cego wyboru: z jednej strony mamy ci?cie cesarskie, które jest najgorszym z mo?liwych rozwi?za? - mówi? o sytuacji bez wskaza? lekarskich, medycznych - i ono jest bezp?atne. Teoretycznie w szpitalach powiatowych jest ono te? bezp?atne. Z drugiej strony mamy mo?liwo?? znieczulenia, ale ono nie jest uj?te w standardzie porodu, z wyj?tkiem wskaza? medycznych. Czy nie jest jakim? rozwi?zaniem doprowadzenie do mo?liwo?ci dop?at za znieczulenie zewn?trzoponowe, skoro jest ono mniejszym z?em?
E.C.: Panie ministrze, ale to pytanie raczej my powinni?my skierowa? do pana.
M.H.: Oczywi?cie, ale jest to wa?na decyzja. Jednak ?eby j? podj?? i i?? w tym kierunku, musimy mie? przyzwolenie spo?eczne.
A.O.: Mo?emy rozmawia?, ile powinno kosztowa? znieczulenie, a ile kosztuje cesarka. To pytanie na dzi?. Ale mnie bardziej interesuje, jakie s? wyliczenia kosztów nadmiernej medykalizacji porodu. Bo je?li patrzymy na cesarskie ci?cie teraz, ono jest z punktu widzenia lekarzy fantastycznie ?atwe w porównaniu z tym, co by?o w przesz?o?ci. Mamy fantastyczne ?rodki do znieczulenia, ?wietn? technik?, nie rozpruwamy kobiet, tylko robimy tak, ?e mo?na potem nosi? bikini. I o tym kobiety dyskutuj?. Tylko ?wiat teraz si? zastanawia i bada, jakie s? dalekosi??ne skutki cesarskich ci??. Co b?dzie, je?li tych cesarskich ci?? b?dzie coraz wi?cej i wi?cej. Ju? zosta?o potwierdzone w badaniach, ?e noworodki urodzone cesarskim ci?ciem maj? wi?ksze prawdopodobie?stwo zapadni?cia na astm?. To ile spo?ecze?stwo i NFZ zap?aci za leczenie tej astmy? Je?li jest podejrzenie, ?e cesarskie ci?cie zwi?ksza ryzyko niep?odno?ci, to powstaje pytanie, kto b?dzie p?aci? za t? niep?odno?? w przysz?ych pokoleniach? Co b?dzie za dwa albo trzy pokolenia, z jakimi my dzie?mi b?dziemy mie? do czynienia i na jakie choroby one b?d? zapada?. I to jest pytanie do w?adz.
G.P.: Ja bym powiedzia?, ?e do ewolucji, bo mo?e si? okaza?, ?e za 15 pokole? nie b?dzie wysokich blondynek z w?skimi biodrami, bo takie mog? rodzi? tylko cesarskim ci?ciem. Nie da si? tego policzy?. Chodzi o to, ?e musimy dobra? wskazania medyczne do cesarskich ci?? do rzeczywistych potrzeb zdrowotnych pacjentki. W moim przekonaniu te wskazania we wspó?czesnym ?wiecie b?d? si? rozszerza?y, a nie zaw??a?y. B?dzie coraz wi?cej ci?? cesarskich. Nie wiem, czy wskazaniem do ci?cia cesarskiego nie stanie si? np. psychiczne nastawienie pacjentki, która my?li negatywnie o porodzie. Bo ja mam takie pacjentki, które s? na pograniczu psychotycznych objawów. Z ogromnym l?kiem, z depresj?. Mówi?, ?e nie widz? mo?liwo?ci urodzenia drogami natury.
E.C.: Skoro dla lekarzy cesarskie ci?cie jest ?atwiejsze do wykonania, bezpieczniejsze z punktu widzenia ewentualnych roszcze? pacjentek i szybsze, to ja sobie zadaj? pytanie, na czyje ?yczenia wzrasta liczba cesarek. Kobiety czy lekarza? W medycynie jest znane zjawisko asymetrii informacji. Pacjent post?puje tak, jak wskazuje mu lekarz, co jest oczywiste, skoro lekarz jest fachowcem od zdrowia. A ?wiat medyczny stawia pytanie, czy nie nale?a?oby wszystkich ci?? rozwi?zywa? cesarskim ci?ciem. Oto prawdziwy triumf techniki nad natur?.
Debata odby?a si? 17 wrze?nia w siedzibie 'Gazety Wyborczej' w Warszawie, Wysokie Obcasy, 4.10.2008
Aktualno?ci
15/12/2021
Fundacja Rodzi? po Ludzku ju? po raz drugi zorganizowa?a Konkurs Anio?y Rodzi? po Ludzku. Mamy zaszczyt poinformowa? Pa?stwa o zwyci??czyniach...[ Więcej ]
15/12/2021
Na polskim rynku pojawi?a si? ksi??ka Beaty Meinguer B??kitny Poród.
Masz ten wp?yw, której Fundacja Rodzi? po Ludzku udzieli?a matronatu.
To pozycja, która przyg...[ Więcej ]
30/11/2021
Czy mo?na urodzi? po ludzku podczas pandemii? Jak realizowane s? podstawowe prawa kobiet – Standard Opieki Oko?oporodowej – na salach porodowych...[ Więcej ]
26/11/2021
Jak wygl?da sytuacja kobiet rodz?cych w Polsce w czasach pandemii COVID-19? Jak pracuje si? na porodówce w czasach pandemii? Zapraszamy na konferencj? pr...[ Więcej ]
28/10/2021
Dzisiaj ruszamy z nasz? zbiórk? na Fundusz Interwencyjny rodzicpoludzku. Fundusz powstaje, poniewa? musimy pilnie jeszcze bardziej wzmocni? nasze dz...[ Więcej ]
Wydarzenia, zaproszenia
24/05/2021
Centrum Nauki o Laktacji serdecznie zaprasza lekarzy, piel?gniarki i po?o?ne oraz wszystkie osoby zajmuj?ce si? profesjonalnie problematyk? laktacji na...[ Więcej ]
05/03/2021
Aby wychowa? dziecko potrzeba ca?ej wioski.
Zapraszamy serdecznie na Festiwal #PotrzebaWioski, który odb?dzie si? w ddniach 24-29 marca 2021 ON...[ Więcej ]
25/02/2020
Zapraszamy na kolejn? edycj? bezp?atnych warsztatów dla mam w ci??y i przysz?ych rodziców pt. "Przygoda z macierzy?stwem" organizowanych przez Familie.pl. C...[ Więcej ]
Przegl?d prasy
19/08/2015
Pod koniec lipca narazi? si? dyrektorowi, krytykuj?c przed ministrem Zembal? warunki panuj?ce na jego oddziale. Nast?pnego dnia zosta? zawieszony. Mimo...[ Więcej ]
28/07/2015
Wojna o po?o?nictwo we Wroc?awiu. Minister zawiesza ordynatora za publiczn? krytyk??Pacjentki rodz? w skandalicznych warunkach – oddzia? po?o?nicz...[ Więcej ]
28/07/2015
Od 1 lipca NFZ p?aci dodatkowo za znieczulenie do naturalnego porodu. Ale w cz??ci szpitali jest z tym problem - informuje "Gazeta Wyborcza"....[ Więcej ]
Projekt zrealizowany dzięki pomocy finansowej Unii Europejskiej (Środki Przejściowe 2004 i 2005) oraz przy wsparciu udzielonym przez Islandię, Liechtenstein i Norwegię ze środków Mechanizmu Finansowego Europejskiego Obszaru Gospodarczego, Norweskiego Mechanizmu Finansowego oraz budżetu Rzeczypospolitej Polskiej w ramach Funduszu dla Organizacji Pozarządowych.
© 2011 Fundacja Rodzić po Ludzku