Zaprezentowane w tym artykule wytyczne dwóch licz?cych si? w Stanach Zjednoczonych i w ?wiecie Towarzystw Naukowych s? wyrazem troski spowodowanej - jak pisz? Autorzy - lawinowym wzrostem odsetka ci?? cesarskich bez równoczesnego zmniejszenia zachorowalno?ci i umieralno?ci matek i dzieci w tym kraju. Wydaje si?, ?e procedura, zarezerwowana pocz?tkowo dla ratowania ?ycia, jest obecnie nadu?ywana. Dodatkowo, zebrane w ci?gu ostatnich lat przez ameryka?ski Narodowy Instytut Zdrowia (The National Institutes of Health - NIH) raporty z bada? wskazuj?, ?e dla wi?kszo?ci ci?? niskiego ryzyka ci?cie cesarskie jest bardziej ryzykowne ni? poród drogami natury.
Autorzy analizuj? najcz??ciej pojawiaj?ce si? wskazania do cesarskiego ci?cia, a wi?c: brak post?pu porodu/poród przed?u?aj?cy si?, zaburzenia t?tna p?odu, nieprawid?owe po?o?enie p?odu, ci??a mnoga i podejrzenia makrosomii p?odu. Dwa pierwsze stanowi? ponad po?ow? w ogólnej liczbie wskaza? do cc. u pierwiastek.
Autorzy m.in. sugeruj? przedefiniowanie poj?cia „przed?u?aj?cego si? porodu”, gdy?, jak pokazuj? ostatnie badania, wspó?cze?nie ?redni poród jest istotnie d?u?szy od tego sprzed lat. Pozytywny wp?yw mo?e mie? równie? wystandaryzowana interpretacja wyników badania Cz?sto?ci bicia serca p?odu, a tak?e cz?stsze stosowanie obrotu zewn?trznego do po?o?enia g?ówkowego, próba porodu drogami natury przy ci??y mnogiej, gdy pierwszy p?ód u?o?ony jest g?ówkowo.Na szczególn? uwag? zas?uguje zalecenie o zwi?kszeniu dost?pu kobiet rodz?cych do us?ug doul zapewniaj?cych sta?e wsparcie emocjonalne na wszystkich etapach porodu co, jak wykaza?y badania, przynosi wymierny efekt w postaci zmniejszenia liczby cesarskich ci??.
Pod wzgl?dem odsetka ci?? cesarskich Polska wyprzedzi?a Stany Zjednoczone - w 2011 roku odsetek cesarskich ci?? w Stanach Zjednoczonych wyniós? 32,8%, w Polsce, w tym samym roku, 35,4%. O ile w USA w ostatnich 3 latach zdo?ano wyhamowa? wzrost ci??, a nawet nieznacznie go obni?y? (2013 – 32,7%), w Polsce wci?? ten odsetek ro?nie (2012 – 37,1%).
Przyczyn takiego stanu jest wiele – nie tu miejsce na ich analiz?. Na pewno jednak potrzebne s?, opracowane na podstawie wyników polskich i zagranicznych bada? o wysokim poziomie dowodu naukowego rekomendacje, które realnie wp?yn??yby na dramatycznie pogarszaj?c? si? sytuacj? w Polsce. Nadzieje Autorów Zalece? PTG z 2008 roku w sprawie ci?? cesarskich, i? „przestrzeganie (…) prezentowanych zasad post?powania mo?e przyczyni? si? do obni?enia odsetka ci?? cesarskich i próby ograniczenia dalszego wzrostu liczby tych operacji” okaza?y si?, niestety, p?onne.
W oczekiwaniu na nowe polskie zalecenia zach?camy do zapoznania si? z najnowszymi rekomendacjami ameryka?skimi (pe?na tre?? dokumentu TUTAJ):
Rekomendacje dla bezpiecznej prewencji cesarskich ci?? u pierwiastek:
Pierwszy okres porodu:
• Przed?u?ona faza utajona (np. wi?cej ni? 20 godzin u pierwiastek i 14 godzin u wieloródek) nie powinna by? wskazaniem do cesarskiego ci?cia (stopie? rekomendacji 1B).
• Powolny, ale post?puj?cy pierwszy okres porodu nie powinien by? wskazaniem do cesarskiego ci?cia (1B).
• Rozwarcie szyjki na 6 cm powinno by? traktowane u wi?kszo?ci kobiet jako próg aktywnej fazy pierwszego okresu porodu. A zatem, dopóki szyjka nie osi?gnie 6 cm, post?powanie odnosz?ce si? do aktywnej fazy nie powinno by? wdra?ane (1B).
• Cesarskie ci?cie powinno si? przeprowadza? u kobiet, których poród zatrzyma? si? na poziomie 6 cm rozwarcia lub dalej, przy p?kni?tych b?onach p?odowych i mimo 4 godzin prawid?owej pracy macicy, lub pomimo 6 godzin podawania oksytocyny przy nieprawid?owej pracy macicy i braku post?pu w rozwarciu. (1B).
Drugi okres porodu:
• Nie zosta?o ustalone absolutne maximum trwania II okresu porodu, po przekroczeniu którego nale?y wykona? cesarskie ci?cie (1C).
• Przed zdiagnozowaniem braku post?pu porodu w II okresie, je?li stan matki i p?odu na to pozwala, nale?y dopu?ci?:
- co najmniej dwie godziny parcia u wieloródek (1B)
- co najmniej 3 godziny parcia u pierworódek (1B).
D?u?szy czas parcia mo?e by? dopuszczony w indywidualnych przypadkach (np. gdy zosta?o podane znieczulenie lub przy nieprawid?owym u?o?eniu p?odu) dopóki istnieje udokumentowany post?p porodu (1B).
• Poród zabiegowy wykonany przez do?wiadczonych lekarzy powinien by? uznany za bezpieczn?, uznan? alternatyw? dla cesarskiego ci?cia. Szkolenie i podtrzymywanie umiej?tno?ci do przeprowadzania porodu zabiegowego powinno by? wspierane.
• R?czna rotacja g?ówki z nieprawid?owego u?o?enia powinna by? rozwa?ona zanim podejmie si? decyzj? o porodzie zabiegowym lub cesarskim ci?ciu. Aby w bezpieczny sposób zapobiec cesarskiemu ci?ciu w przypadku nieprawid?owego u?o?enia, nale?y sprawdzi? usytuowanie p?odu w macicy, w szczególno?ci w przypadku nieprawid?owego wstawiania si? i post?pu g?ówki.
Monitorowanie cz?sto?ci bicia serca p?odu:
• Wykonanie amnioinfuzji mo?e skutecznie zmniejszy? odsetek ci?? cesarskich w sytuacji powtarzaj?cych si? deceleracji zmiennych t?tna p?odu (1B)
• Analiza krwi ze skalpu p?odu dla okre?lenia parametrów równowagi kwasowo – zasadowej mo?e w przypadku nieprawid?owego (kategoria III w systemie klasyfikacji FHR ACOG) lub nieokre?lonego (kategoria II w systemie klasyfikacji FHR ACOG) zapisu czynno?ci serca p?odu (np. oscylacja zmniejszona) stanowi? bezpieczn? alternatyw? dla cesarskiego ci?cia (1B).
Indukcja porodu:
• Przed uko?czeniem 41 0/7 tygodnia ci??y indukcja porodu powinna by? stosowana ze wskaza? medycznych, wynik?ych ze stanu matki lub p?odu. Indukcja w 41 0/7 tygodniu ci??y i powy?ej powinna by? stosowana w celu zmniejszenia ryzyka cesarskiego ci?cia i ryzyka wyst?pienia zachorowalno?ci i umieralno?ci oko?oporodowej (1A).
• Metody przyspieszaj?ce dojrzewanie szyjki macicy powinny by? stosowane wtedy gdy poród zosta? zaindukowany, i u kobiet z nieprzygotowan? szyjk? macicy.
• Przy dobrym stanie matki i p?odu mo?na unikn?? cesarskiego ci?cia z powodu nieudanej indukcji zezwalaj?c na przed?u?enie fazy utajonej (do 24 godzin lub powy?ej) i podaj?c oksytocyn? przez co najmniej 12-18 godzin po p?kni?ciu b?on p?odowych, zanim uzna si? indukcj? za nieudan?.
Nieprawid?owe u?o?enie p?odu:
• Nieprawid?owe po?o?enie p?odu powinno by? ocenione i udokumentowane w 36 0/7 tygodniu ci??y aby zapewni? mo?liwo?? wykonania obrotu zewn?trznego.
Podejrzenie makrosomii p?odu:
• Cesarskie ci?cie powinno by? ograniczone do sytuacji, w której przewiduje si? wag? p?odu co najmniej 5000 g u kobiet bez cukrzycy i 4500 g u kobiet z cukrzyc?. Waga p?odu 5000 g wyst?puje rzadko, wi?c pacjentki powinny zosta? poinformowane, ?e okre?lanie wagi p?odu, szczególnie w pó?niej ci??y , jest nieprecyzyjne.
Nadwaga w ci??y:
• Kobiety powinny zosta? informowane o zaleceniach Instytutu Medycyny (Institute of Medicine) dotycz?cych prawid?owej wagi w ci??y, aby mog?y unikn?? nadmiernego przybierania na wadze.
Ci??a mnoga:
• Ci?cie cesarskie w przypadku ci?? bli?niaczych, w których pierwszy z bli?niaków jest w po?o?eniu g?ówkowym, nie poprawia wyników opieki oko?oporodowej. Kobietom w ci??ach bli?niaczych, w których obydwa p?ody lub pierwszy z nich u?o?ony jest g?ówkowo, nale?y doradza? prób? porodu drog? pochwow?.
Inne:
• Osoby fizyczne, organizacje i decydenci w s?u?bie zdrowia powinni zapewni? prowadzenie bada?, które dostarcz? wiedz? stanowi?c? baz? do podejmowania decyzji odno?nie ci?? cesarskich i powinni wspiera? zmiany, które w sposób bezpieczny zmniejsz? ich odsetek.
T?umaczenie: Anna Otffinowska
Konsultacja merytoryczna: Magdalena Krauze, po?o?na, wyk?adowczyni na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym
