Zalecenia ?wiatowej Organizacji Zdrowia dotycz?ce indukcji porodu
ZALECENIA ?WIATOWEJ ORGANIZACJI ZDROWIA DOTYCZ?CE INDUKCJI PORODU
W ci?gu ostatnich dekad coraz wi?cej ci??arnych kobiet na ca?ym ?wiecie poddawane jest indukcji porodu. W krajach rozwini?tych ponad 25% porodów w donoszonej ci??y rozpoczyna si? poprzez jej zastosowanie. W krajach rozwijaj?cych si? ten odsetek jest generalnie ni?szy, ale w niektórych miejscach jest równie wysoki jak w krajach rozwini?tych.
Indukcja porodu nie jest procedur? pozbawion? ryzyka i jest uci??liwa dla wielu kobiet.
Aby wypromowa? najlepsz? praktyk? kliniczn? i polepszy? wska?niki opieki oko?oporodowej, mi?dzynarodowy Zespó? Roboczy, powo?any w 2010 roku przez ?wiatow? Organizacj? Zdrowia, bazuj?c na 18 najnowszych systematycznych przegl?dach w Bibliotece Cochrane’a, opracowa? zalecenia dotycz?ce indukcji porodu.
Przez lata rozmaite towarzystwa medyczne zaleca?y indukcj? w sytuacji kiedy ryzyko dla matki lub dziecka zwi?zane z wyczekiwaniem na samoistne rozpocz?cie porodu by?o wi?ksze ni? ryzyko zwi?zane z jej zastosowaniem. Do tych przypadków nale?a?o: ci??a powy?ej 41 tygodnia, odp?yni?cie wód p?odowych, nadci?nienie, medyczne komplikacje ze strony matki, ?mier? p?odu, zahamowanie wzrostu p?odu, zapalenie b?on p?odowych, ci??a mnoga, krwawienie i inne. Mimo, ?e nie ma tego w dost?pnych zaleceniach indukcja coraz cz??ciej u?ywana jest na pro?b? kobiety (aby skróci? czas ci??y lub urodzi? dziecko w wybranej przez siebie dacie) jak te? dla wygody personelu medycznego.
Poni?sze zalecenia skierowane s? do personelu medycznego sprawuj?cego opiek? nad kobiet? w porodzie. Nie dotycz? procesu stymulacji macicy w celu zwi?kszenia si?y i cz?stotliwo?ci skurczów.
Generalne zasady zwi?zane z praktyk? indukcji porodu:
1. Indukcja porodu powinna by? wykonana tylko w przypadku jasnych wskaza? medycznych i w sytuacji gdy korzy?ci kliniczne przewy?szaj? potencjalne ryzyko.
2. Stosuj?c te zalecenia nale?y zwróci? uwag? na aktualny stan zdrowia, ?yczenia i preferencje kobiety, k?ad?c szczególny nacisk na stan szyjki macicy, okre?lon? metod? indukcji i skojarzone z tym warunki, takie jak historia ci??y i p?kniecie p?cherza p?odowego.
3. Indukcja porodu powinna by? przeprowadzona z zachowaniem ?rodków ostro?no?ci, jako ?e niesie ze sob? ryzyko hiperstymulacji i p?kni?cia macicy, a tak?e zagro?enie ?ycia p?odu.
4. Miejsca, w których przeprowadzana jest indukcja powinny posiada? urz?dzenia do oceny stanu matki i p?odu.
5. Kobiety, które otrzymuj? oksytocyn?, mizoprostol lub inne prostaglandyny nigdy nie powinny pozostawa? bez opieki.
6. Nieudana indukcja niekoniecznie jest wskazaniem do cesarskiego ci?cia.
7. Je?li jest to mo?liwe, indukcja porodu powinna by? przeprowadzana w miejscach, w których mo?liwe jest wykonanie cesarskiego ci?cia.
INDUKCJA PORODU W OKRE?LONYCH SYTUACJACH
• Indukcja u kobiet w lub po terminie porodu
Zalecenia wynikaj?ce z dowodów naukowych:
1. Indukcja porodu zalecana jest u kobiet o których wiadomo z ca?? pewno?ci?, ?e osi?gn??y 41 tydzie? (>40 tygodni + 7 dni) ci??y.
( niska jako?? dowodów, zalecenie s?abe)
2. Indukcja porodu u kobiet w prawid?owej ci??y i wieku ci??owym mniejszym ni? 41 tygodni nie jest zalecana.
(niska jako?? dowodów, zalecenie s?abe)
Uwagi:
1. Zalecenie nr 1 nie tyczy si? miejsc, w których nie mo?na oceni? wieku ci??owego.
2. Nie ma wystarczaj?cych danych aby zaleci? indukcj? u kobiet w prawid?owej ci??y i wieku ci??owym poni?ej 41 tygodnia.
• Indukcja porodu w przypadku cukrzycy ci??owej
Zalecenia wynikaj?ce z dowodów naukowych:
1. Je?li cukrzyca ci??owa jest jedyn? nieprawid?owo?ci?, indukcja porodu przed 41 tygodniem nie jest zalecana.
(niska jako?? dowodów, zalecenie s?abe)
Uwagi:
1. Cz?onkowie Zespo?u Roboczego przyznaj?, ?e indukcja porodu mo?e by? konieczna w przypadku niektórych kobiet np. tych u których stwierdzono niewydolno?? ?o?yska i cukrzyc? poza kontrol?.
• Indukcja porodu w przypadku podejrzenia makrosomii p?odu
Zalecenia wynikaj?ce z dowodów naukowych:
1. Indukcja porodu w terminie nie jest zalecana w przypadku podejrzenia makrosomii p?odu.
(niska jako?? dowodów, zalecenie s?abe)
Uwagi:
Potwierdzenie makrosomii p?odu bazuje na miarodajnym okre?leniu wieku i wagi p?odu co wymaga oceny ultrasonograficznej we wczesnej ci??y i blisko terminu porodu. Maj?c na uwadze, ?e s? miejsca w których kobiety nie maj? dost?pu do bada? USG, cz?onkowie Zespo?u Roboczego wol? nie zaleca? indukcji w przypadku podejrzenia makrosomii nawet je?li potwierdzaj?, ?e w przypadku stwierdzonej makrosomii indukcja porodu mo?e zmniejszy? liczb? przypadków uszkodze? obojczyka z powodu dystocji barkowej.
• Indukcja porodu w przypadku p?kni?cia b?on p?odowych w terminie porodu
Zalecenia wynikaj?ce z dowodów naukowych:
Indukcja porodu jest zalecana u kobiet, u których w terminie porodu nast?pi?o p?kni?cie b?on p?odowych.
(wysoka jako?? dowodów, silne zalecenie)
Uwagi:
Cz?onkowie Zespo?u Roboczego zauwa?yli, ?e w badaniach w??czonych do przegl?du Cochrane’a indukcja porodu rozpocz??a si? w ci?gu 24 godzin od p?kni?cia b?on p?odowych. Zwrócili równie? uwag?, ?e oksytocyna powinna by? pierwszym wyborem rodzaju indukcji u kobiet z przedwczesnym p?kni?ciem b?on p?odowych.
• Indukcja porodu u kobiet w prawid?owej ci??y bli?niaczej w lub blisko terminu porodu
Zalecenia wynikaj?ce z dowodów naukowych:
Nie ma.
Uwagi:
Cz?onkowie Zespo?u Roboczego stwierdzili, ?e nie ma wystarczaj?cych dowodów naukowych aby stworzy? zalecenie dotycz?ce indukcji porodu w przypadku prawid?owej ci??y bli?niaczej w lub blisko terminu porodu.
METODY NA DOJRZEWANIE SZYJKI MACICY I INDUKCJ? PORODU
• Oksytocyna w indukcji porodu w terminie
Zalecenia wynikaj?ce z dowodów naukowych:
Je?li prostaglandyny nie s? dost?pne, do indukcji porodu powinna by? u?yta do?ylnie oksytocyna. Przeprowadzenie wy??cznie amniotomii nie jest zalecane.
(?rednia jako?? dowodów, s?abe zalecenie)
Uwagi:
Natychmiast po za?o?eniu do?ylnej oksytocyny zaleca si? ?cis?e monitorowanie jej ilo?ci, a tak?e reakcj? macicy i t?tno p?odu. Dok?adne wskazówki jak u?ywa? oksytocyny dla indukcji porodu mo?na znale?? w podr?czniku WHO Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors.
• Mizoprostol w indukcji porodu w terminie
Zalecenia wynikaj?ce z dowodów naukowych:
1. Do indukcji porodu zalecany jest mizoprostol podany drog? doustn? (25 mikrogramów, co 2 godziny).
(?rednia jako?? dowodów, silne zalecenie)
2. Do indukcji porodu zalecane s? niskie dawki podanego drog? dopochwow? mizoprostolu (25 mikrogramów, co 6 godzin)
(?rednia jako?? dowodów, s?abe zalecenie)
3. Podawanie mizoprostolu nie jest zalecane kobietom po wcze?niejszym cesarskim ci?ciu.
Uwagi:
1. Zalecenie 1 i 2 odnosi si? do kobiet bez blizn na macicy.
2. Cz?onkowie Zespo?u Roboczego zwracaj? uwag? na znaczenie ?cis?ego monitoringu rodz?cej zaraz po podaniu mizoprostolu. Zaznaczaj? równie?, ?e indukcja porodu za pomoc? mizoprostolu u kobiet u których poprzedni poród odby? si? przez cesarskie ci?cie nie zosta?a uznana za priorytetowe zagadnienie niniejszych zalece?. Jednak?e Cz?onkowie Zespo?u czuj? ,?e nale?y zwróci? na t? kwesti? uwag?. Cz?onkowie Zespo?u odnotowali równie?, ?e jedno z randomizowanych bada? zosta?o przerwane ze wzgl?dów bezpiecze?stwa ju? na wczesnym etapie rekrutacji (mo?liwo?? wyst?pienia p?kni?cia macicy) a tak?e, ?e badania obserwacyjne da?y niejednoznaczne wyniki. Cz?onkowie Zespo?u przywi?zuj? du?? wag? do bezpiecze?stwa i s? zgodni, aby nie rekomendowa? mizoprostolu dla indukcji porodu u kobiet z blizn? po cesarskim ci?ciu. Zaznaczaj?, ?e w przypadku tych kobiet lepsza jest metoda ograniczaj?ca ryzyko hiperstymulacji macicy (np. cewnik z balonikiem).
Prostaglandyny inne ni? mizoprostol w indukcji porodu
Zalecenia wynikaj?ce z dowodów naukowych:
Niskie dawki prostaglandyn dopochwowych s? zalecane dla indukcji porodu.
(?rednia jako?? danych, mocne zalecenie)
Uwagi:
1. Preparaty prostaglandynowe inne ni? mizoprostol s? drogie nie mog? nie by? pierwszym wyborem w szczególno?ci w krajach o niskim lub ?rednim dochodzie.
2. Z chwil? podania prostaglandyn kobieta i p?ód powinni znale?? si? pod ?cis?? obserwacj?.
Mechaniczne metody indukcji porodu
Zalecenia wynikaj?ce z dowodów naukowych:
1. Cewnik z balonikiem (Foley’a lub Atad) s? zalecane do indukcji porodu.
(?rednia jako?? danych, mocne zalecenie)
2. ??czne u?ycie cewnika i oksytocyny zalecane jest jako alternatywa w sytuacji, gdy prostaglandyny (w tym mizoprostol) s? niedost?pne lub przeciwwskazane.
(niska jako?? dowodów, s?abe zalecenie)
Uwagi:
1. Cz?onkowie Zespo?u Roboczego zwracaj? uwag? na to, aby po u?yciu cewnika z balonikiem kobieta i p?ód znajdowali si? pod ?cis?? obserwacj? od momentu rozpocz?cia porodu. Zauwa?aj? równie?, ?e cewnik z balonikiem i prostaglandyny dopochwowe mog? by? tak samo efektywne, cho? cewnik z balonikiem powinien by? proponowany kobietom z blizn? po cesarskim ci?ciu, gdy? zmniejsza to prawdopodobie?stwo p?kni?cia macicy.
Mizoprostol w zako?czeniu ci??y u kobiet ze stwierdzon? anomali? p?odu lub zgonem wewn?trzmacicznym p?odu.
Zalecenia wynikaj?ce z dowodów naukowych:
1. W trzecim trymestrze ci??y u kobiet ze stwierdzon? anomali? p?odu lub zgonem wewn?trzmacicznym p?odu zaleca si? indukcj? porodu za pomoc? mizoprostolu podanego doustnie lub dopochwowo.
(niska jako?? danych, silne zalecenie).
Uwagi:
1. Rekomendowane dawki mizoprostolu w powy?szej sytuacji s? takie same jak przy indukcji porodu w terminie.
2. Cz?onkowie Zespo?u Roboczego bior? pod uwag? wysokie ryzyko wyst?pienia tachysystolii , hipertonicznej czynno?ci lub p?kni?cia macicy u kobiet ze stwierdzon? anomali? p?odu lub zgonem wewn?trzmacicznym p?odu. Dlatego te? Cz?onkowie Zespo?u zwracaj? uwag? na znaczenie ?cis?ej obserwacji kobiety w momencie rozpocz?cia porodu.
3. Cz?onkowie Zespo?u zauwa?aj?, ?e w badaniach uwzgl?dnionych w przegl?dzie stanowi?cym podstaw? powy?szych zalece? badane by?y kobiety w drugim i trzecim trymestrze ci??y. Cz?onkowie przedyskutowali wyniki bada? dotycz?cych u?ycia mizoprostolu w sytuacji ci??y donoszonej i uznali je za w?a?ciwie w tej cz??ci zalece?. W zwi?zku z tym ocena wskaza? dotycz?cych u?ycia mizoprostolu w indukcji porodu w terminie zosta?a ograniczona wskutek niepewno?ci co do jego zastosowania w sytuacji zako?czenia ci??y u kobiet ze stwierdzon? anomali? p?odu lub zgonem wewn?trzmacicznym.
Oddzielenie dolnego bieguna b?on p?odowych
W niniejszym dokumencie formalna indukcja porodu zosta?a zaw??ona do podania oksytocyny, mizoprostolu i innych prostaglandyn, a tak?e cewników z balonikiem. W tym kontek?cie oddzielenie dolnego bieguna b?on p?odowych jest uznawane za interwencj?, maj?c? na celu zmniejszenie potrzeby u?ycia formalnej indukcji.
Zalecenia wynikaj?ce z dowodów naukowych:
1. Oddzielenie dolnego bieguna b?on p?odowych jest zalecane dla zmniejszenia potrzeby u?ycia formalnych sposobów indukcji.
(?rednia jako?? danych, silne zalecenie).
UWAGI:
1. Zespó? uznaje, ?e dyskomfort matki i krwawienie, które towarzysz? tej procedurze powinny by? zrównowa?one spodziewanymi korzy?ciami. Poniewa? czas mi?dzy zastosowaniem interwencji a rezultatem mo?e by? d?u?szy ni? w przypadku formalnych metod indukcji, metoda ta jest odpowiednia w przypadkach nie nagl?cych.
2. 2. Je?li chodzi o stymulacj? brodawek sutkowych, stosunek p?ciowy i inne podobne metody preindukcji porodu, Cz?onkowie Zespo?u s? zgodni, ?e nie ma wystarczaj?cych dowodów naukowych aby je rekomendowa?.
KOMPLIKACJE ZWI?ZANE ZE STYMULACJ? PORODU – HIPERSTYMULACJA MACICY
W niniejszym dokumencie hiperstymulacja jest zdefiniowana jako pojawienie si? skurczów macicy trwaj?cych d?u?ej ni? 60 sekund lub z cz?stotliwo?ci? wi?ksz? ni? 4 skurcze w ci?gu 10 minut niezale?nie od stanu p?odu.
Zalecenia wynikaj?ce z dowodów naukowych:
1. Beta - mimetyki s? zalecane w przypadku wyst?pienia hiperstymulacji macicy podczas indukcji porodu.
( niska jako?? danych, s?abe zalecenie)
Uwagi:
1. Nie ma wystarczaj?cych danych na to, aby zaleca? inne tokolityki ni? beta - mimetyki. Zespó? potwierdza, ?e nale?y wykaza? ostro?no?? u?ywaj?c beta - mimetyków z powodu ich skutków ubocznych. Powinno si? respektowa? przeciwwskazania do ich u?ycia (np. choroby serca). Cz?onkowie Zespo?u zauwa?aj? , ?e w ró?nych krajach s? dost?pne ró?ne rodzaje beta - mimetików.
WARUNKI PRZEPROWADZANIA INDUKCJI
Zalecenia wynikaj?ce z dowodów naukowych:
Nie jest zalecane wykonywanie indukcji porodu w warunkach poza szpitalnych.
(niska jako?? danych, s?abe zalecenie).
Uwagi:
1. Zespó? uznaje, ?e wci?? trwaj? badania dotycz?ce tej kwestii. Przyk?adaj?c wielk? wag? do czynników bezpiecze?stwa opowiadaj? si? przeciwko wykonywaniu indukcji poza szpitalem a? do pojawienia si? nowych danych naukowych.
Anna Otffinowska
Powy?szy tekst jest skrótem z oficjalnego dokumentu ?wiatowej Organizacji Zdrowia dotycz?cego zalece? w indukcji porodu.
Projekt realizowany w ramach programu Obywatele dla Demokracji, finansowanego z Funduszy EOG
