Na podstawie: Becker
W 2013 roku opublikowano w Stanach Zjednoczonych raport dotycz?cy 38 484 pierwszorazowych ci?? cesarskich, w oparciu o dane z lat 2002 – 2008. Odsetek cesarskich ci?? w grupie pierwiastek wyniós? 30,8%. „Brak post?pu porodu” lub „przed?u?aj?cy si? poród” by? wskazaniem do cesarskiego ci?cia w 35% powodu przypadków (Boyle, Reddy et al. 2013).
Ponad 4 na 10 kobiet, u których przeprowadzono cesarskie ci?cie z powodu “braku post?pu porodu” nie osi?gn??o rozwarcia 5 cm. Oznacza to, ?e wiele z nich znajdowa?o si? wci?? we wczesnej fazie pierwszego okresu porodu, gdy poinformowano je, ?e rozwarcie nie post?puje wystarczaj?co szybko (Boyle, Reddy et al. 2013).
W?ród kobiet, które osi?gn??y faz? parcia, 1 na 3 operacje cc. zosta?a przeprowadzona po mniej ni? 3 godzinach parcia u pierwiastek, a 1 na 4 operacje cc. - po mniej ni? 2 godzinach parcia u wieloródek. Jest to niepokoj?ce, poniewa? w swoich zaleceniach z 2003 roku ACOG definiuje brak post?pu porodu w sytuacji ponad trzygodzinnego parcia u pierwiastek i ponad dwugodzinnego u wieloródek, gdy podane jest znieczulenie zewn?trzoponowe, a wi?kszo?? kobiet rodz?cych w USA rodzi w znieczuleniu, które jest jednym z powodów zwolnienia tempa porodu (Zhang et al. 2010b).
Znacz?ca liczba kobiet poddana jest nieplanowemu cesarskiemu ci?ciu w sytuacji medycznej indukcji porodu. W badaniu, które obj??o 233 844 noworodki urodzone mi?dzy 2002 a 2008 rokiem wykazano, ?e ponad po?owa kobiet (53%) którym indukowano poród, i u których przeprowadzono cc z powodu braku jego post?pu, nie osi?gn??a 6 cm rozwarcia – oznacza to, ?e diagnoza ta zosta?a postawiona na wczesnym etapie porodu (Zhang et al. 2010b).
Dlaczego tak wiele kobiet poddanych jest nieplanowemu cesarskiemu ci?ciu z powodu braku post?pu porodu?
Przy wi?kszo?ci porodów po?o?nikom do zdefiniowania „normalnego” przebiegu porodu s?u?y schemat zwany Krzyw? Friedmana. Je?li szyjka macicy nie rozwiera si? wed?ug tego schematu, kobieta mo?e zosta? przeniesiona na sal? operacyjn? z rozpoznaniem „braku post?pu porodu”.
Czym jest Krzywa Friedmana? Kiedy zosta?a stworzona? Czy mo?na j? stosowa? przy wspó?czesnych porodach?
W 1955 roku dr Friedman z Uniwersytetu Kolumbii opublikowa? wyniki swoich bada?, w których obliczy? ?redni czas rozwierania szyjki macicy u rodz?cych kobiet (Friedman 1955). Do czasu tej publikacji notowano jedynie ca?kowit? d?ugo?? porodu. Friedman poszed? krok dalej, i w sposób graficzny, przy pomocy krzywej, obliczy? czas potrzebny na rozwarcie ka?dego centymetra. Ta krzywa sta?a si? pó?niej s?ynn? Krzyw? Friedmana. I mimo ?e zosta?a opublikowana prawie 60 lat temu, wci?? s?u?y po?o?nikom jako narz?dzie do definiowania “normalnego” porodu (Gabbe, Niebyl et al. 2012). Wspó?cze?ni badacze twierdz?, ?e w gruncie rzeczy, Krzywa Friedmana wci?? „zarz?dza porodem”. Innymi s?owy, ci?gle wielu po?o?ników pos?uguje si? tym schematem przy prowadzeniu porodów (Zhang, Troendle et al. 2010).
Czym charakteryzowa?a si? grupa badanych kobiet w czasie, gdy powstawa?a Krzywa Friedmana?
Friedman obserwowa? i opisa? grup? 500 pierwiastek, które urodzi?y o czasie w 1954 roku. ?redni wiek badanych – 20 lat. W ponad po?owie porodów u?yto kleszczy (55%), 9 kobiet urodzi?o przez cesarskie ci?cie. W 13,8% przypadków u?yto oksytocyny, 96% kobiet podano silne ?rodki narkotyczne u?ywane w tamtych czasach jako metoda przeciwbólowa (ang.: twilight sleep).
Dr Friedman zaobserwowa?, ?e uzyskanie 4 centymetrowego rozwarcia zabiera ?rednio 8, 6 godziny. ?redni czas rozwarcia mi?dzy 4 a 10 cm to 4,9 godziny. ?redni czas parcia to 1 godzina. Je?li kobieta osi?gn??a ju? 4 cm to poród przyspiesza? – by? to znak, ?e wesz?a w faz? aktywn?, w której rozwarcie nast?powa?o 3 cm na godzin?, aby nieco zwolni? w okolicach 9 - 10 cm.
W latach 50. Krzywa Friedmana stanowi?a prze?om, gdy? opisywa?a poród w inny sposób ni? do tej pory. Jednak?e wspó?cze?ni badacze doszli do definitywnej konkluzji, ?e nie przystaje ju? ona do dzisiejszych porodów. Zmieni?y si? warunki - usypianie za pomoc? narkotyków zosta?o zast?pione znieczuleniem zewn?trzoponowym, cz??ciej u?ywa si? sztucznej oksytocyny, podwy?szy? si? wiek rodz?cych i ich ?rednia waga, rzadko u?ywane s? kleszcze. Pojawi?o si? wiele czynników, które mog? wyd?u?y? albo skróci? poród:
Mog? wyd?u?y? poród:
• Znieczulenie zewn?trzoponowe (oba okresy porodu),(Alexander et al. 2002, Frigo et al. 2011; Anim-Somuah et al. 2011)
• Silna sedacja (Friedman 1955)
• Nadwaga lub oty?o?? (Kominiarek et al. 2011)
• Zaawansowany wiek matki (Sheiner et al. 2002a)
• Indukcja porodu (Sheiner et al. 2002a; Vahratian et al. 2005)
• Pierwszy poród (Zhang, Landy etal. 2010; Sheiner et al. 2002a)
• U?o?enie tylne p?odu (Gardberg& Tuppurainen 1994, Senecal et al. 2005)
• Pozostawanie w pozycji le??cej (Lawrence et al. 2013)
• Mniejsza poda? kroplówek nawadniaj?cych (Garite et al. 2000, Eslamian et al. 2006) (wa?ne: je?li kobiety mog? swobodnie pi? w trakcie porodu czas ich porodu ma ?rednio tak? sam? d?ugo?? jak kobiet, którym podano kroplówk? nawadniaj?c? (Coco et al. 2010, Kavitha et al. 2012)
• Bycie ofiar? molestowania seksualnego (Nerum et al. 2010)
• Ci??a bli?niacza (Leftwich et al. 2013)
• Przedwczesne odp?yni?cie wód p?odowych (Sheiner et al. 2002a)
• Makrosomia p?odu (Sheiner et al. 2002b)
• Ze strony matki: cukrzyca ci??owa, nadci?nienie lub stan przedrzucawkowy, ma?o – lub wielowodzie, ?mier? poprzedniego dziecka w trakcie lub nied?ugo po porodzie, leczenie niep?odno?ci (Sheiner, Levy et al. 2002a; Sheiner et al. 2002b).
Mog? skróci? poród:
• Podanie sztucznej oksytocyny dla przyspieszenia porodu (Bugg et al. 2013)
• Wielorództwo (Zhang, Landy et al. 2010; Sheiner et al. 2002a)
• Stosowanie pozycji wertykalnych w obu okresach porodu (Lawrence et al. 2013; Gupta et al.2012).
Mog? przed?u?y? albo skróci? poród lub nie mie? ?adnego wp?ywu:
• Przebicie b?on p?odowych (Friedman 1955; Smyth et al. 2013).
Wspó?czesne porody, które rozpoczynaj? si? spontanicznie zdaj? si? wolniej przebiega? ni? te z 1955 roku. W 2010 roku badacze przeanalizowali dokumentacj? 62 tysi?cy porodów, z 19 szpitali, z ró?nych miejsc USA. Do badanej podgrupy przypisano matki, które urodzi?y drogami natury p?ód pojedynczy w u?o?eniu g?ówkowym, w dobrym stanie, a poród rozpocz?? si? spontanicznie. W ca?ej analizowanej grupie ponad po?owa kobiet mia?a poród wywo?ywany lub przyspieszany, a 80% rodzi?o w znieczuleniu zewn?trzoponowym ( Zhang, Landy et al. 2010).
Badacze stwierdzili, ?e u matek, ?rednio, tempo rozwierania szyjki nie zwi?ksza?o si? po osi?gni?ciu 3 cm, tak jak to obserwowa? Friedman w 1955 roku. Kobiety wchodzi?y dopiero w faz? aktywn? po osi?gni?ciu 6 cm rozwarcia. Dotyczy?o to zarówno pierwiastek jak i wieloródek, przy czym u wieloródek, po osi?gni?ciu 6 cm, rozwarcie post?powa?o szybciej. ?redni czas potrzebny na rozwarcie na 1 cm wyniós? 30 minut (u wieloródek przebiega?o to szybciej). Dla wi?kszo?ci kobiet (95%) rozwarcie na 1 cm zabiera?o mniej ni? 2 godziny w fazie aktywnej. Co ciekawe, u wielu kobiet obserwowano d?ugie okresy, podczas których rozwarcie nie post?powa?o wcale. ?rednio potrzeba by?o 1,8 godziny aby przej?? z 3 cm do 4 cm rozwarcia, i 1,3 godziny aby przej?? z 4 cm do 5 cm rozwarcia Dla 5% badanych kobiet (zarówno pierwiastek jak i wieloródek) przej?cie z 3 do 4 cm zajmowa?o 8 godzin, a z 4 do 5cm – 7 godzin. Wszystkie te kobiety urodziny zdrowe dzieci drogami natury. Gdy dochodzi?o do fazy parcia, pierwiastki par?y ?rednio 1,1 godziny przy za?o?onym zzo i 0,6 godziny bez znieczulenia. Niewielka cz??? badanych matek par?a przez 3,6 godziny przy za?o?onym zzo i 2,8 godziny bez znieczulenia. U wieloródek faza parcia by?a krótsza o ?rednio 30 minut przy zzo, i oko?o 15 minut bez znieczulenia.
Równie? inne badania potwierdzi?y, ?e wspó?czesne kobiety rodz? wolniej ni? te badane przez Friedmana. W 2010 roku badacze porównali wyniki 18 bada? przeprowadzonych mi?dzy 1990 a 2008 rokiem, w których obliczano ?redni czas trwania porodu u 7009 pierwiastek, u których poród rozpocz?? si? spontanicznie. W tych badaniach aktywna faza zosta?a okre?lona na 4-5 cm rozwarcia. Du?ej liczbie badanych kobiet podano sztuczn? oksytocyn?, zzo i przebito b?ony p?odowe.(Neal et al. 2010).
Badacze odkryli, ze w?ród wspó?cze?nie rodz?cych pierwiastek ?redni czas aktywnej fazy porodu wyniós? 6 godzin, przy tempie rozwierania 1,2 cm na godzin? w trakcie trwania tej fazy. Te wyniki ró?ni? si? od tego, co ustali? Friedman prawie pó? wieku temu. W 1955 roku Friedman uzna? tempo rozwierania szyjki macicy 1,2 cm na godzin? jako „najni?sze akceptowalne tempo”. Wspó?cze?nie te 1,2 cm jest w rzeczywisto?ci ?REDNIM tempem rozwierania. Mówi?c inaczej, poród uznany za czasów dr Friedmana za „powolny” dzi? powinien by? uwa?any za „normalny”.
Tu le?y wi?c problem. Je?li b?dziemy wci?? u?ywa? Krzywej Friedmana do diagnozowania tempa porodu b?dziemy musieli uzna?, ?e u po?owy kobiet jest ono zbyt powolne. To oznacza, ?e co? jest nie tak z definicj? tego, co nieprawid?owe. Oczekujemy, ?e rozwarcie u pierwiastek b?dzie nast?powa?o szybciej ni? wynosi ?rednia, a ich porody b?d? krótsze. Skutek tego jest taki, ?e wiele porodów, mimo tego ?e przebiegaj? normalnie, b?dzie diagnozowanych „brakiem post?pu” cho? trafniej by?oby to okre?li? „brakiem cierpliwo?ci”.
Bibliografia:
Alexander, J. M., S. K. Sharma, D. D. McIntire et al (2002). “Epidural analgesia lengthens the Friedman active phase of labor.” Obstet Gynecol 100(1): 46-50
Anim-Somuah, M., R. M. Smyth and L. Jones (2011). “Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour.” Cochrane Database Syst Rev (12): CD000331.
Boyle, A., U. M. Reddy, H. J. Landy, et al (2013). “Primary cesarean delivery in the United States.” Obstet Gynecol 122(1): 33-40.
Bugg, G. J., F. Siddiqui and J. G. Thornton (2013). “Oxytocin versus no treatment or delayed treatment for slow progress in the first stage of spontaneous labour.” Cochrane Database Syst Rev (6): CD007123.
Coco, A., A. Derksen-Schrock, K. Coco, et al (2010). “A randomized trial of increased intravenous hydration in labor when oral fluid is unrestricted.” Fam Med 42(1): 52-56.
Eslamian, L., V. Marsoosi and Y. Pakneeyat (2006). “Increased intravenous fluid intake and the course of labor in nulliparous women.” Int J Gyn Obstet 93(2): 102-105.
Friedman, E. A. (1955). “Primigravid labor; a graphicostatistical analysis.” Obstet Gynecol 6(6): 567-589.
Frigo, M. G., G. Larciprete, F. Rossi, et al (2011). “Rebuilding the labor curve during neuraxial analgesia.” J Obstet Gynaecol Res 37(11): 1532-1539.
Gabbe, S. G., J. R. Niebyl, H. Galan, et al (2012). Obstetrics: Normal and problem pregnancies, Elsevier.
Gardberg, M. and M. Tuppurainen (1994). “Persistent occiput posterior presentation–a clinical problem.” Acta Obstet Gynecol Scand 73(1): 45-47.
Garite, T. J., J. Weeks, K. Peters-Phair, et al (2000). “A randomized controlled trial of the effect of increased intravenous hydration on the course of labor in nulliparous women.” Am J Obstet Gynecol 183(6): 1544-1548.
Gupta, J. K., G. J. Hofmeyr, M. Shehmar (2012). “Position for women in the second stage of labor for women without epidural anesthesia.” Cochrane Database Syst Rev(5): CD002006.
Kavitha, A., K. P. Chacko, E. Thomas, et al (2012). “A randomized controlled trial to study the effect of IV hydration on the duration of labor in nulliparous women.” Arch Gynecol Obstet 285(2): 343-346.
Kominiarek, M. A., J. Zhang, P. Vanveldhuisen, et al (2011). “Contemporary labor patterns: the impact of maternal body mass index.” Am J Obstet Gynecol 205(3): 244 e241-248.
Lawrence, A., L. Lewis, G. J. Hofmeyr, et al (2013). “Maternal positions and mobility during first stage labour.” Cochrane Database Syst Rev(8): CD003934.
Leftwich, H. K., M. N. Zaki, I. Wilkins et al (2013). “Labor patterns in twin gestations.” Am J Obstet Gynecol.
Neal, J. L., N. K. Lowe, K. L. Ahijevych, et al (2010). “‘Active labor’ duration and dilation rates among low-risk, nulliparous women with spontaneous labor onset: a systematic review.” J Midwifery Womens Health 55(4): 308-318.
Nerum, H., L. Halvorsen, P. Oian, et al (2010). “Birth outcomes in primiparous women who were raped as adults: a matched controlled study.” BJOG 117(3): 288-294.
Senecal, J., X. Xiong, W. D. Fraser (2005). “Effect of fetal position on second-stage duration and labor outcome.” Obstet Gynecol 105(4): 763-772.
Sheiner, E., A. Levy, U. Feinstein, et al (2002a). “Risk factors and outcome of failure to progress during the first stage of labor: a population-based study.” Acta Obstet Gynecol Scand 81(3): 222-226.
Sheiner, E., A. Levy, U. Feinstein, et al (2002b). “Obstetric risk factors for failure to progress in the first versus the second stage of labor.” J Matern Fetal Neonatal Med 11(6): 409-413. Click here.
Smyth, R. M., S. K. Alldred and C. Markham (2013). “Amniotomy for shortening spontaneous labour.” Cochrane Database Syst Rev(1): CD006167. Click here.
Vahratian, A., J. Zhang, J. F. Troendle, A. C. Sciscione and M. K. Hoffman (2005). “Labor progression and risk of cesarean delivery in electively induced nulliparas.” Obstet Gynecol 105(4): 698-704.
Zhang, J., H. J. Landy, D. W. Branch, et al and the Consortium on Safe Labor (2010). “Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes.” Obstet Gynecol 116(6): 1281-1287.
Zhang, J., J. Troendle, U. M. Reddy, et al (2010b). “Contemporary cesarean delivery practice in the United States.” Am J Obstet Gynecol 203(4): 326 e321-326 e310.
