Analgezja wziewna- nieinwazyjna metoda ?agodzenia bólu porodowego
Analgezj? wziewn? stosuje si? w po?o?nictwie od kilkudziesi?ciu lat. Szczególnie rozpowszechniona jest w salach porodowych w Wielkiej Brytanii, Kanadzie, Australii i Finlandii.[1] Polega ona na ?agodzeniu bólu porodowego poprzez podawanie rodz?cej mieszaniny tlenu (O2) i podtlenku azotu (N2O). Co ciekawe, po raz pierwszy mieszanina bezwonnego gazu zosta?a u?yta jako ?rodek przeciwbólowy przez Stanis?awa Klikovicha w Polsce w roku 1881. Wykorzysta? on mieszanin? 80% podtlenku azotu i 20% tlenu do ?agodzenia bólu porodowego u 25 kobiet. Opublikowane przez niego wyniki badania dowodzi?y, i? znieczulenie to przynios?o ulg? rodz?cym i nie wywo?a?o negatywnych nast?pstw u noworodków. [2]
Obecnie do znieczulenia najcz??ciej wykorzystuje si? mieszanin? gazów sk?adaj?c? si? z 50% podtlenku azotu i 50% tlenu, któr? rodz?ca, wed?ug potrzeby, dozuje samodzielnie. [3,4] Od 1961 roku u?ywana jest mieszanina pod nazw? handlow? Entonox® (Linde Group, Monachium, Niemcy). [5]. Podtlenek azotu jest niepalnym, bezwonnym i nie posiadaj?cym smaku gazem. [6]
Pe?ne dzia?anie znieczulaj?ce mieszanin? podtlenku azotu obserwuje si? po 30 do 50 sekundach od inhalacji, a pocz?tek dzia?ania wi??e si? z szybko?ci? i obj?to?ci? wdechu wykonanego przez rodz?c?. [7] Ust?pienie dzia?ania i eliminacja podtlenku azotu z organizmu nast?puje kilka minut po ostatnim wdechu. Pomimo, i? inhalacja mieszanin? gazu nie znosi ca?kowicie odczuwania bólu na szczycie skurczu, to zdecydowanie poprawia samopoczucie u rodz?cej.
Analgezj? wziewn? mo?na stosowa? w I, II i III okresie porodu, a tak?e w trakcie oceniania obra?e? porodowych, kontroli i ?y?eczkowania jamy macicy lub szycia krocza. Czasem Entonox jest równie? stosowany przy zak?adaniu pacjentce znieczulenia zewn?trzoponowego.
Mechanizm dzia?ania
Mechanizm dzia?ania znieczulenia wziewnego jest z?o?ony i nie do ko?ca poznany. Prawdopodobnie pod wp?ywem podtlenku azotu uwalniaj? si? w mózgu endorfiny i dopamina, co modyfikuje przewodzenie bod?ców bólowych. Podobnie do morfiny, N2O mo?e wi?za? si? z neuromodulatorami w rdzeniu kr?gowym. Nadal nie jest jasne dzia?anie znieczulaj?ce i przeciwl?kowe podtlenku azotu. Podejrzewa si?, ?e hyperalgezja wywo?ana przez N2O zwi?zana jest z antagonizmem wobec receptorów NMDA (receptor N-metylo-D-asparaginowy), a z dodatkow? sedacj? wi??? si? receptory GABAa (receptor A kwasu g-aminomas?owego). [8]
Czy Entonox jest bezpieczny?
Entonox charakteryzuje si? wysokim profilem bezpiecze?stwa. Analgezja wziewna nie wp?ywa na czynno?? skurczow? macicy. Mo?na j? równie? stosowa? w przypadku chorób nerek i w?troby u rodz?cej, poniewa? filtracja mieszaniny podtlenku azotu i tlenu odbywa si? jedynie w p?ucach. Entonox nie zmienia stanu ci?nienia parcjalnego dwutlenku w?gla (pCO2) we krwi, przez co nie pog??bia u rodz?cej hipokapnii. [9]
Przegl?d systematyczny opublikowany w 2014 roku dotycz?cy zastosowania, skuteczno?ci i bezpiecze?stwa Entonoxu, zawiera jedynie dwa badania okre?lane jako dobrej jako?ci, pozosta?e 57 - jako ?redniej lub s?abej. Wyniki tego przegl?du pokazuj?, i? analgezja wziewna w stosunku do znieczulenia zewn?trzoponowego jest mniej skuteczna w ?agodzeniu bólu porodowego. Przy jej stosowaniu zaobserwowano ?agodne skutki uboczne, takie jak senno??, zawroty g?owy, md?o?ci i wymioty, ust?puj?ce w kilka minut po odstawieniu gazu. Przegl?d systematyczny nie wykaza? ró?nic w punktacji Apgar u dzieci matek znieczulanych Entonoxem oraz matek nie znieczulanych.[10]
Pomimo, i? Entonox mo?e powodowa? md?o?ci, nie zaobserwowano, aby wzmaga? wymioty u rodz?cych. [11] Dla niektórych kobiet oddychanie w masce przez d?u?szy czas wi?za?o si? z dyskomfortem. Cz??? rodz?cych zg?asza?o jako dzia?anie uboczne sucho?? w jamie ustnej oraz uczucie mrowienia palców u r?k. Nieprzeno?ne butle z gazem ograniczaj? swobod? ruchu i pe?n? aktywno?? rodz?cej. Nie przeprowadzono bada? dotycz?cych interakcji mi?dzy zastosowaniem analgezji wziewnej a przyjmowaniem p?ynów i spo?ywaniem posi?ków podczas porodu, ale uznaje si?, i? zastosowanie Entonoxu nie powinno mie? negatywnego wp?ywu w tym wzgl?dzie.
Badania prowadz?ce na gryzoniach i naczelnych sugeruj?, ?e podtlenek azotu mo?e wywo?ywa? zmiany apoptotyczne w mózgu potomstwa, wystawionego na jego dzia?anie zarówno w ?onie matki lub krótko po porodzie. [12, 13] Uznaje si?, ?e w przypadku porodu u cz?owieka, krótki czas inhalacji mieszanin? podtlenku azotu i tlenu oraz niewielkie st??enia tych gazów maj? nieznaczny wp?yw na p?ód. Nie wyklucza si? jednak, ?e wysokie st??enie podtlenku azotu stosowane przez d?u?szy czas mo?e by? szkodliwe. Pomimo, i? podtlenek azotu przechodzi przez ?o?ysko, nie odnotowano ?adnych ubocznych skutków u noworodków. [14]
Redukcja bólu i poziom satysfakcji u kobiet
Jest to metoda nieinwazyjna, ?atwa w u?yciu i stosunkowo niedroga.[7]. Satysfakcja kobiet z u?ycia analgezji wziewnej jest wysoka - w badaniu zespo?u Pasha ponad 90% kobiet uzna?o poród pod wp?ywem Entonoxu za mniej bolesny, a 98% by?o zadowolone z jego u?ycia. Nasilenie bólu przez kobiety korzystaj?ce z mieszaniny gazów okre?lane by?o jako ?rednie - 46,94%, a w grupie kontrolnej jako silne - 55,10%. Jako bardzo silny ból oceni?o 10,20% rodz?cych w grupie korzystaj?cych z analgezji wziewnej i 26,53% w grupie kontrolnej. 49% badanych przyjmuj?cych gaz opisa?o swoje do?wiadczenie jako dobre i doskona?e a 80,9% deklarowa?o, wybór tej metody ?agodzenia bólu w przysz?o?ci. [15]
Równie? badania satysfakcji personelu medycznego wykaza?y, ?e po?o?ne s? zadowolone ze stosowania Entonoxu w czasie porodu. [16]
Zespó? Talebi przydzieli? losowo rodz?ce do dwóch grup. Jedna z nich, eksperymentalna, otrzyma?a w czasie porodu mieszanin? 50% podtlenku azotu i 50% tlenu, a druga, kontrolna, otrzyma?a jedynie 50% tlen. Rodz?ce inhalowa?y si? za pomoc? maski twarzowej po??czonej z jednokierunkowym zaworem, który umo?liwia? im oddychanie ?wie?ym gazem w ka?dym wdechu. Pocz?tek aplikacji nast?powa? z pocz?tkiem skurczu, a oddychanie przez mask? kobieta kontynuowa?a do zako?czenia skurczu. U rodz?cych oceniano saturacj? (SaO2), ci?nienie krwi, odczuwanie bólu i dzia?ania uboczne. Podczas trzech pierwszych pomiarów SaO2 w grupie kontrolnej wysycenie tlenem hemoglobiny by?o znacz?co wy?sze. Ci?nienie krwi podczas dwóch pierwszych pomiarów równie? by?o wy?sze w grupie kontrolnej. Odczucia bólowe oceniane za pomoc? Skali wzrokowo-analogowej (VAS - Visual Analogue Scale) by?y znacz?co ni?sze w grupie, która otrzymywa?a mieszanin? tlenu i podtlenku azotu. Nie odnotowano ró?nic w punktacji Apgar u noworodków matek z obydwu grup. Efekty uboczne by?y znacz?co wy?sze w grupie korzystaj?cej z mieszaniny podtlenku azotu i tlenu. [17]
Inne badanie z 2012 roku równie? polegaj?ce na podaniu 50% tlenu w grupie kontrolnej i mieszaniny 50% podtlenku azotu i 50% tlenu w grupie eksperymentalnej wykaza?o, ?e zastosowanie mieszaniny gazów powodowa?o istotne statystycznie skrócenie czasu trwania fazy aktywnej porodu wzgl?dem inhalacji samym tlenem, odpowiednio do 4,07 ± 3,2 i 5,28 ± 4,7 godziny. Nasilenie bólu, oceniane podczas trzech kolejnych skurczów (skala bólu 0-10, gdzie 10 okre?la maksymalny ból), w grupach eksperymentalnej i kontrolnej wynosi?o odpowiednio 5,18 ± 1,29 i 8,99 ± 1,98. [18]
Metody stosowania analgezji wziewnej
Znieczulenie wziewne mo?na stosowa? w sposób ci?g?y lub dora?ny (przerywany). W metodzie ci?g?ej rodz?ca ma za?o?on? maseczk? na twarz zarówno w czasie skurczów jak i w okresie pomi?dzy nimi, przy metodzie dora?nej kobieta sama decyduje o potrzebie z?agodzenia bólu przyk?adaj?c do ust maseczk? na czas skurczu. W latach wcze?niejszych Entonox cz??ciej stosowany by? w sposób dora?ny, co wynika?o z obserwacji, ?e podczas ci?g?ego stosowania cz??ciej obserwowano senno?? u kobiet. Literatura fachowa z ostatnich latach sugeruje raczej korzystanie z metody ci?g?ej inhalacji. [19]
Randomizowane badanie kliniczne przeprowadzone porównuj?ce obie metody zosta?o przeprowadzone w Iranie na 100 rodz?cych. Nie wykaza?o istotnych ró?nic pod wzgl?dem ?redniego czasu trwania II okresu porodu, odsetka porodów zabiegowych, atonii macicy, punktacji Apgar w 1 i 5 minucie. Odnotowano znacz?co mniej p?kni?? krocza, lepsz? wspó?prac? w czasie parcia i wi?ksz? satysfakcj? rodz?cych, stosuj?cych analgezj? w sposób ci?g?y. Mniejsza liczba obra?e? krocza wi?zana jest przez autorów badania z lepsz? wspó?prac? mi?dzy rodz?c?, a po?o?n? prowadz?c? poród. [20]
Wi?ksze zadowolenie kobiet w przypadku metody ci?g?ej mo?e wynika? z faktu, i? ten rodzaj inhalacji pozwala na pokrywanie si? maksymalnego st??enia N2O w surowicy ze szczytem skurczu macicy. Maksymalny efekt znieczulaj?cy Entonoxu u wi?kszo?ci kobiet pojawia si? po 50 sekundach od jego zastosowania, i nast?puje pó?niej ni? szczyt bólu, który zazwyczaj pojawia si? w 30 sekund od rozpocz?cia skurczu. Dla uzyskania maksymalnego efektu w metodzie przerywanej kobiety powinny dozowa? gaz na 30 sekund przed pojawieniem si? bólu, co wymaga nauczenia si? tego podczas pierwszych kilku skurczów. [20, 21]
Zadowolenie kobiet z zastosowania metody ci?g?ej wzgl?dem metody przerywanej wynosi?o w ró?nych badaniach (96% v 42-70%). [20-24]. Badania Arthurs i Rosen wykaza?y równie?, ?e oprócz rodz?cych równie? po?o?ne prowadz?ce poród s? bardziej zadowolone z metody ci?g?ej. Jest ona uwa?ana jest za ?atwiejsz? w u?yciu i przynosz?c? wi?ksz? ulg?. [22]
Entonox stosowany w sposób ci?g?y uwa?any jest za bezpieczny sposób ?agodzenia bólu porodowego zarówno w II jak i III okresu porodu. Nie odnotowano podczas analgezji wziewnej negatywnych dzia?a? na uk?ad oddechowy, kr??enie oraz parcie. [25] Badania porównawcze nie wykaza?y powa?nych matczynych powik?a? zarówno w metodzie ci?g?ej jak i przerywanej.[26]
Analgezja wziewna a inne metody redukcji bólu
Analgezja wziewna w porównaniu ze znieczuleniem zewn?trzoponowym (zzo) wi??e si? ze s?abszym efektem znieczulaj?cym, oraz mniejsz? liczb? skutków ubocznych, takich jak wyd?u?enie II okresu porodu, wi?ksze zu?ycie oksytocyny czy matczyna hipotensja.
Zastosowanie Entonox nie wp?ywa na czas trwania porodu i nie ogranicza zdolno?ci matki do parcia. Inn? korzy?ci? wzgl?dem znieczulenia zewn?trzoponowego jest brak blokowania nerwów ruchowych, czyli zachowana jest zdolno?? do poruszania si?. W niektórych sytuacjach zastosowanie znieczulenia zewn?trzoponowego mo?e prowadzi? do ograniczenia aktywno?ci rodz?cej, skutkuj?cym opó?nieniem obni?ania si? p?odu w kanale rodnym.
Petydyna stosowana w trakcie porodu mo?e wywo?ywa? spl?tanie, dezorientacj?, sedacj?, depresj? oddechow? i hipowentylacj? wp?ywaj?c w efekcie na brak efektywnego parcia i wspó?pracy rodz?cej z personelem. W przypadku Entonoxu nie odnotowano negatywnego wp?ywu na uk?ad oddechowy, a wspó?praca z personelem by?a oceniana jako efektywna. [27]
Analgezj? wziewn? uznaje si? za stosunkowo skuteczn?, powoduj?c? ?agodne dzia?ania niepo??dane u matki, brak powik?a? u noworodków, ?atw? w u?yciu, nie wymagaj?c? udzia?u anestezjologa, metod? ?agodzenia bólu porodowego. Zastosowanie Entonoxu w trakcie porodu wspiera wspó?prac? mi?dzy rodz?c? a po?o?n?, pozwalaj?c kobietom na ?wiadome i aktywne rodzenie, a jego rozpowszechnienie mo?e przyczyni? si? do zmniejszenia odsetka ci?? cesarskich, wykonywanych z l?ku przed bólem porodowym.
dr n.med. Barbara Baranowska, po?o?na, embriolo?ka, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Bibliografia
1. Collins M. Widely used in Europe as a labor analgesic, nitrous oxide (N2O) is making a dramatic return in the United States. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2015;44(1):87-92.
2. Richards W, Parbrook GD, Wilson J. Stanislav Klikovich (1853-1910). Pioneer of nitrous oxide and oxygen analgesia. Anaesthesia. 1976;31:933–940.
3. Rooks JP. Use of nitrous oxide in midwifery practice-complementary, synergistic, and needed in the United States. J Midwifery Womens Health. 2007;52:186–189.
4. Likis FE, Andrews JA, Collins MR, et al. Nitrous Oxide for the Management of Labor Pain. Comparative Effectiveness Review No. 67. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2012.
5. Tunstall ME. Obstetric analgesia. The use of a fixed nitrous oxide and oxygen mixture from one cylinder. Lancet. 1961;2:964.
6. King TL., Wong CA. Nitrous oxide for labor pain: is it a laughing matter? Anesthesia and Analgesia, 2014; 118:12–14.
7. Collins MR, Starr SA, Bishop JT, Baysinger CL. Nitrous Oxide for Labor Analgesia: Expanding Analgesic Options for Women in the United States. Rev Obstet Gynecol. 2012; 5(3-4): e126–e131.
8. Maze M, Fujinaga M. Recent advances in understanding the actions and toxicity of nitrous oxide. Anaesthesia. 2000;55:311–314.
9. Lucas DN, Siemaszko O, Yentis SM. Maternal hypoxaemia associated with the use of Entonox in labour. Int J Obstet Anesth. 2000;9:270–272.
10. Likis FE, Andrews JC, Collins MR, Lewis RM, Seroogy JJ, Starr SA, Walden RR, McPheeters ML . Nitrous oxide for the management of labor pain: a systematic review Anesth Analg. 2014; 118(1):153-67.
11. Rosen MA. Nitrous oxide for relief of labor pain: a systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2002;186:S110–S126.
12. Creeley CE, Olney JW. The young: neuroapoptosis induced by anesthetics and what to do about it. Anesth Analg. 2010;110:442–448.
13. Brambrink AM, Evers AS, Avidan MS, et al. Isoflurane-induced neuroapoptosis in the neonatal rhesus macaque brain. Anesthesiology. 2010;112:834–841.
14. Camann W, Alexander K. Easy Labor: Every Woman’s Guide to Choosing Less Pain and More Joy During Childbirth. New York, NY: Ballantine Books; 2006.
15. Pasha H, Basirat Z, Hajahmadi M, Bakhtiari A, Faramarzi M, Salmalian H. Maternal expectations and experiences of labor analgesia with nitrous oxide. Iran Red Crescent Med J. 2012 Dec;14(12):792-7.
16. Dammer U, Weiss C, Raabe1 E, Heimrich J, Koch MC, Winkler M, Faschingbauer F, Beckmann MW, Kehl S. Einführung eines Lachgas-Sauerstoff-Gemischs im Kreißsaal – Evaluation der Zufriedenheit von Schwangeren und Hebammen Geburtshilfe Frauenheilkd 2014; 74(7): 656-660.
17. Talebi H, Nourozi A, Jamilian M, Baharfar N, Eghtesadi-Araghi P. Entonox for Labor Pain: A Randomized Placebo Controlled Trial. Pakistan Journal of Biological Sciences, 2009;12: 1217-1221.
18. Najefian M, Cheraghi M, Pourmehdi Z, Nejad AD. The effect of nitrous oxide (ENTONOX) on labour pain relief during delivery stages, International Journal of Pharmacy & Therapeutics, 2013;4:242–246.
19. Wong CA, “Advance in labor analgesic,” International Journal of Women's Health 2010;1:139–154.
20. Agah J, Baghani R, Safiabadi Tali SH, Tabarraei Y. Effects of continuous use of Entonox in comparison with intermittent method on obstetric outcomes: a randomized clinical trial. J Pregnancy. 2014, Article ID 245907:1-5.
21. Ahonen J, Tarvonen M, Sainio S. Dinitrogen monoxide in the treatment of labor pains. Duodecim. 2009;125:1060–1068.
22. Arthurs GJ, Rosen M. Acceptability of continuous nasal nitrous oxide during labour—a field trial in six maternity hospitals. Anaesthesia, 1981;36 (4):384–388.
23. Iravani M. The efficacy of entonox inhalation on pain intensity and duration of delivery, The Iranian Journal of Obstetrics, Gynecology and Infertility, 2008; 3(11):7–13.
24. Salahian T, Safdari F, Sahantighi S. The effect of entonox on labor pain and outcome of delivery in Primiparous in Iranshahr, Iran, Journal of Research Development in Nursing & Midwifery, 2009; 7(1):1–9.
25. Zare Tazarjani F, Sekhavat L, Karimzadeh Mibodi MA. The effect of continuous entonox inhalation on the length of labor in duration of active phase of labor, Journal of Babol University of Medical Sciences, 2010; 11(6):21–25.
26. Esfandiari M, Nankaley A, Sanjari N, Almasi A, Karimi S. Effectiveness of entonox on severity of labor pain in women referred to maternity ward of Imam Reza hospital, Kermanshah, 2007. Scientific Journal of Ilam University of Medical Sciences, 2009;17(1):25–30.
27. Caroline F, Michael JK. Analgesia in labour: non-regional techniques, Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain, 2005; 5(1):9–13.
Projekt realizowany w ramach programu Obywatele dla Demokracji, finansowanego z Funduszy EOG
