TENS
Paradoks TENS –cz?sto wybierana przez kobiety metoda o nieudowodnionej skuteczno?ci
Przezskórna stymulacja elektryczna (TENS Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) nale?y do niefarmakologicznych metod ?agodzenia bólu porodowego. Metoda ta jest rozpowszechniona w leczeniu bólu pooperacyjnego i chronicznego, jako uzupe?nienie farmakoterapii lub jej zast?pstwo. W po?o?nictwie zacz?to stosowa? TENS na pocz?tku lat 70.w Skandynawii. Obecnie metoda ta jest stosowana praktycznie na ca?ym ?wiecie pomimo kontrowersji dotycz?cej jej skuteczno?ci. Rzadko proponowana jest rodz?cym jako jedyny sposób ?agodzenia bólu porodowego (Simkin, Bolding, 2004; Telles, Amaral, 2007; Orange i wsp. 2003).
Jak dzia?a TENS?
Dok?adny mechanizm dzia?ania przeciwbólowego elektrostymulacji przezskórnej jest nieznany. Dodatkowo z obserwacji wynika, ?e u jednych rodz?cych TENS przynosi ulg?, u innych za? nie ma ?adnego efektu. Na odczuwanie satysfakcji kobiet z porodu ma wp?yw ich poczucie kontroli podczas ca?ego procesu, w szczególno?ci podczas trudnych, bolesnych skurczów (Green, Baston 2003). Mo?liwo?? samodzielnego obs?ugiwania urz?dzenia TENS mo?e wi?c cz??ciowo t?umaczy? jego popularno??, nawet przy niewystarczaj?cej skuteczno?ci przeciwbólowej opisywanej w przegl?dach systematycznych. Brak skuteczno?ci w ?agodzeniu silnego bólu porodowego uniemo?liwia uznanie TENS za skuteczn? samodzieln? analgezj?. TENS mo?e by? wykorzystywany zarówno w praktyce szpitalnej jak i w porodach pozaszpitalnych. Stosowany jest on zazwyczaj w I okresie porodu i opó?nia konieczno?? korzystania z metod farmakologicznych. Urz?dzenie mo?na stosowa? w dowolnym miejscu, wi?c mo?e by? ono równie? u?yte w domu rodz?cej, na pocz?tku porodu, dzi?ki czemu opó?ni si? jej wyjazd do szpitala, z korzy?ci? dla naturalnego przebiegu porodu.(Green, Baston 2003).
Teoria „bramkowania bólu”
Istnieje kilka teorii wyja?niaj?cych mo?liwe dzia?anie przeciwbólowe elektrostymulacji. Urz?dzenie TENS wykorzystuje pr?d elektryczny w postaci dwufazowej fali, zazwyczaj asymetrycznej. Mechanizm TENS polega na przesy?aniu przez elektrostymulatory impulsów elektrycznych o niskiej amplitudzie do nerwów obwodowych za pomoc? elektrod przyczepionych do skóry. Z nerwów obwodowych sygna? elektryczny przekazywany jest do rdzenia kr?gowego (Ferreira, Payno 2002). Dzia?anie TENS wykorzystuje mechanizm blokowania impulsów nerwowych opisany przez Melzacka i Walla w latach 60-tych XX wieku, tzw. teori? bramkowania bólu (Melzack, Wall, 1965). Selektywna stymulacja grubych i ?rednio-grubych w?ókien nerwowych powoduje hamowanie aktywno?ci cienkich w?ókien nerwowych. Poniewa? w?ókna nerwowe przekazuj? sygna? ze stymulatora szybciej ni? w?óka nerwowe przewodz?ce sygna? bólowy z mi??nia macicy, to do podwzgórza jako pierwsza dociera informacja ze stymulatora, i w ten sposób uniemo?liwia lub utrudnia aktywacj? przewodzenia bólu cienkimi w?óknami. Dochodzi do blokowania impulsu nerwowego nios?cego informacj? o bólu, w zwi?zku z czym organizm nie posiada danych o jego umiejscowieniu i nasileniu. Zgodnie z t? zasad? podobny skutek osi?gamy przy zastosowaniu zimna, ciep?a czy masa?u dolnej cz??ci pleców. Za takie dzia?anie odpowiedzialne s? impulsy TENS o wysokiej amplitudzie. Nie dochodzi w tym przypadku do uszkodzenia struktury nerwów, czy ich blokady, tylko do rodzaju „zmylenia” mechanizmu informowania o bólu.
Wp?yw TENS na uwalnianie hormonów
Metoda TENS opiera si? tak?e na stymulacji uwalniania endogennych opioidów przez mózg za pomoc? impulsów o niskiej cz?stotliwo?ci. Sekrecja beta- endorfin jest wi?c drugim mechanizmem przeciwbólowym wykorzystywanym w metodzie przezskórnej stymulacji elektrycznej (Mello i wsp, 2011; Ferreira, Payno 2002). Uwa?a si? równie?, ?e TENS, po?rednio zwi?kszaj?c poczucie kontroli, zmniejsza l?k u rodz?cych, co prowadzi do wolniejszego uwalniania katecholamin. Dzia?anie to b?dzie zatem wi?za?o si? z lepszym samopoczuciem i redukcj? bólu u rodz?cej (Brucker 1984;Findley 1999;Gentz 2001;Simkin 2004, Lowe 2002).
Jak pos?ugiwa? si? urz?dzeniem TENS?
Dost?pne s? ró?ne modele urz?dze? TENS. Zestaw sk?ada si? zazwyczaj z urz?dzenia wielko?ci telefonu komórkowego pod??czonego do elektrod, które s? przyklejane do skóry. Elektrody s? zwykle umieszczone w dolnej cz??ci kr?gos?upa po jego obu stronach w pozycji T10 i S2 (Kaplan 1998; Simkin 2004). W miejscach tych przebiegaj? szlaki nerwowe, przez które przewodzone s? bolesne bod?ce z kurcz?cego si? mi??nia macicy do rdzenia kr?gowego (Lowe 2002). Kobiety mog? samodzielnie obs?ugiwa? urz?dzenie po instrukta?u udzielonym przez po?o?? czy fizjoterapeut?. W trakcie dzia?ania TENS rodz?ce odczuwaj? mrowienie w miejscu elektrod, ale przy niskich napi?ciach objawy te nie s? dla nich bolesne. Elektrody TENS mog? by? równie? zak?adane w punktach do akupunktury (Hegu [Li 4] i Sanyinjiao [Sp 6]) lub bezpo?rednio do punktów na czaszce – w tych sytuacjach jednak umieszczanie elektrod powinno odbywa? si? przez w?a?ciwie przeszkolony personel medyczny.
Czy TENS jest skuteczny?
Trudno jest oceni? rzeczywist? skuteczno?? TENS. Autorzy kilku przegl?dów systematycznych publikowanych od roku 1997 s? zgodni, ?e dost?pne w bazach medycznych badania porównuj?ce dzia?anie TENS z innymi metodami ?agodzenia bólu, typow? opiek? czy placebo s? tak ró?norodne pod wzgl?dem kryteriów w??czenia i wy??czenia w doborze grup badanych, u?ycia samego urz?dzenia, kryteriów typowej opieki (niektóre kobiety otrzymywa?y petydyn? lub mog?y korzysta? z innych form niefarmakologicznego ?agodzenia bólu, inne nie mia?y dost?pu do ?adnej z metod ?agodzenia bólu), ?e nie pozwalaj? na idealn? ocen?. Wyniki bada? s? cz?sto metodologicznie s?abe, niespójne i nie?atwe do interpretacji. Dodatkowo w grupie placebo, wy??czanie aparatu (które i tak nie mia?o ?adnego dzia?ania fizycznego) powodowa?o wzrost odczu? bólowych u 40% rodz?cych (Thomas i wsp. 1988).
Wyniki przegl?dów systematycznych i metaanaliz dotycz?cych skuteczno?ci i bezpiecze?stwa ?agodzenia bólu porodowego metod? TENS s? do?? zgodne (Carroll i wsp. 1997; Simkin 1989, Gentz 2001, Dowswell i wsp. 2009; Nnoaham 2008, Bedwell i wsp. 2010; Mello i wsp 2011). Mo?na je podsumowa? nast?puj?co:
- stwierdzono brak skuteczno?ci TENS w ?agodzeniu bólu porodowego. Nie wykryto istotnych statystycznie ró?nic w satysfakcji kobiet oraz ocenie bólu na skalach wizualnych pomi?dzy grupami eksperymentalnymi (TENS) a kontrolnymi (typowa opieka/placebo). Zauwa?ono jedynie, ?e kobiety korzystaj?ce z elektrostymulacji punktów akupunktury, rzadziej zg?asza?y silny ból. Istniej? pojedyncze randomizowane badania kontrolne dowodz?ce skuteczno?ci TENS. Przyk?adowo badanie zespo?u Chao obejmuj?ce sto kobiet, z podwójn? ?lep? prób?. Ból oceniano za pomoc? wizualnej skali analogowej (VAS) przed, 30 oraz 60 minut po jego zastosowaniu w I okresie porodu. U kobiet z grupy eksperymentalnej znacz?co cz??ciej obserwowano obni?enie bólu o 3 punkty na skali VAS (31/50 [62%] vs 7/50 [14%], P<0.001) i równie? istotnie cz??ciej kobiety z tej grupy wybra?yby ten sposób ?agodzenia bólu w kolejnym porodzie (TENS: 48/50 [96%] vs TENS placebo: 33/50 [66%], P<0.001) (Chao i wsp. 2007).
- nie stwierdzono znacz?cej, istotnej statystycznie ró?nicy mi?dzy grupami TENS a placebo/typowej opieki pod wzgl?dem zg?aszania potrzeby dodatkowej formy ?agodzenia bólu porodowego.
- nie stwierdzono ró?nic w d?ugo?ci trwania porodu mi?dzy grupami TENS a placebo/typowej opieki. Jedynie w badaniu Harrisona i wspó?pracowników, pierworódki, które nie zg?asza?y potrzeby dodatkowego znieczulenia bólu mia?y krótsze porody, nie zauwa?ono jednak takiej zale?no?ci w przypadku wieloródek (Harrison et al.1986).
- nie stwierdzono istotnych statystycznie ró?nic w punktacji Apgar w 1 i 5 minucie po porodzie pomi?dzy grupami TENS a placebo/typowej opieki.
- nie stwierdzono istotnych ró?nic w odsetku porodów zabiegowych i/lub operacyjnych mi?dzy grupami.
- nie stwierdzono powa?nych skutków ubocznych u matki i/lub dziecka. Bardzo rzadko zg?aszano objaw podra?nienia skóry w miejscu przyczepienia elektrod.
- Nie zauwa?ono istotnych statystycznie ró?nic mi?dzy grupami pod wzgl?dem wyników gazometrii z krwi p?powinowej u noworodków (Harrison et al.1986).
Kobiety chc? korzysta? z TENS
Co ciekawe, pomimo braku udowodnionej skuteczno?ci TENS, wi?kszo?? kobiet z grup eksperymentalnych zg?asza?a ch?? skorzystania z tej metody w przysz?o?ci. W badaniu Steptoe i Bo, a? 91,7% deklarowa?o ponowne skorzystanie z TENS w kolejnym porodzie, w porównaniu z 38, 5% z grupy, która nie otrzyma?a TENS. W badaniu Harisson ten stosunek wynosi? 68,4% vs 40,5%. Zespó? Van der Spank pyta? o ch?? ponownego wyboru elektrostymulacji jako formy ?agodzenia bólu jedynie grup?, która mia?a mo?liwo?? skorzysta? z jego dzia?ania i 87,5% badanych wybra?oby t? metod? ponownie (Harrison i wsp.1986;Steptoe, Bo 1984; Van der Spank i wsp, 2000).
Istniej? równie? opinie, ?e dostosowanie elektrostymulacji do indywidualnych potrzeb kobiety i jej progu bólowego jest kluczowym warunkiem jego skuteczno?ci. Nie stosowanie ka?dorazowo TENS zgodnie z optymalnymi ustawieniami urz?dzenia powoduje, i? ta metoda ?agodzenia bólu wydaje si? by? skuteczna jedynie u niektórych kobiet. Wa?na jest te? modulacja i zmiana ustawie? w trakcie porodu, tak aby elektrostymulacj? dostosowa? do intensywno?ci bólu (Francis, 2012).
Do?wiadczenie bólu jest z?o?one i nie ma prostej zale?no?ci mi?dzy obiektywnie mierzonymi zmianami fizjologicznymi, subiektywnym do?wiadczeniem bólu, a zadowoleniem z porodu. Lepiej jest wi?c pozwoli? kobiecie wybra? optymaln? dla niej form? ?agodzenia bólu. Pomimo braku silnych dowodów na skuteczno?? TENS jest to metoda wybierana równie? przez cz??? po?o?nych. Poniewa? niektóre rodz?ce uznaj? elektrostymulacj? za pomocn?, a jednocze?nie nie niesie ona z sob? negatywnych skutków dla matki i dziecka, warto posiada? w ofercie sal porodowych t? metod? ?agodzenia bólu porodowego.
dr n.med. Barbara Baranowska, po?o?na, embriolo?ka, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Literatura:`
Bedwell C, Dowswell T, Neilson JP, Lavender T. The use of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for pain relief in labour: a review of the evidence. Midwifery. 2010. 27(5):e141-e148.
Brucker MC. Nonpharmaceutical methods for relieving pain and discomfort during pregnancy.MCN, American Journal of Maternal Child Nursing.1984;9(6):390–394.
Carroll D, Tramèr M, McQuay H, Nye B, Moore A. Transcutaneous electrical nerve stimulation in labour pain: a systematic review. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(2):169-175.
Chao AS, Chao A, Wang TH, Chang YC, Peng HH, Chang SD, Chao A, Chang CJ, Lai CH, Wong AM. Pain relief by applying transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) on acupuncture points during the first stage of labor: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Pain. 2007 Feb;127(3):214-2120.
Dowswell T, Bedwell C, Lavender T, Neilson JP. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for pain relief in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2):CD007214
Ferreira CHJ, Payno SMP. A eletroestimulação nervosa transcutânea como recurso de alívio da dor no trabalho de parto. Femina. 2002;30(2):83-86.
Findley I, Chamberlain G. ABC of labour care. Relief of pain. BMJ.1999;318(7188):927–930.
Francis R.TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) for labour pain. Pract Midwife. 2012 May;15(5):20-23.
Gentz BA. Alternative therapies for the management of pain in labor and delivery.Clinical Obstetrics & Gynecology.2001;44(4):704–32.
Green JM, Baston HA. Feeling in control during labor: concepts, correlates, and consequences. Birth. 2003;30(4):235–247.
Harrison RF, Woods T, Shore M, Mathews G, Unwin A. Pain relief in labour using transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). A TENS/TENS placebo controlled study in two parity groups. Br J Obstet Gynaecol. 1986;93(7):739-746.
Kaplan B, Rabinerson D, Lurie S, Bar J, Krieser UR, Neri A. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for adjuvant pain-relief during labor and delivery. International Journal of Gynecology & Obstetrics.1998;60(3):251–255.
Lowe NK. The nature of labor pain.American Journal of Obstetrics and Gynecology.2002;186(5 Suppl Nature):S16–S24.
Mello LF, Nóbrega LF, Lemos A. Transcutaneous electrical stimulation for pain relief during labor: a systematic review and meta-analysis. Rev Bras Fisioter. 2011;15(3):175-184.
Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science. 1965;150(699):971-979.
Orange FA, Amorim MMR, Lima L. Uso da Eletroestimulação Transcutânea para alívio da dor durante o trabalho de parto em uma maternidade-escola: ensaio clínico controlado. Rev Bras Ginecol Obstet. 2003;25(1):45-52.
Simkin P, Bolding A. Update on nonpharmacologic approaches to relieve labor pain and prevent suffering. J Midwifery Womens Health. 2004;49(6):489-504.
Steptoe P, Bo JO. Transkutan nervestimulations smertelindrende effekt ved fØdsler. Ugeskrift for Laeger. 1984;146(42):3186-3189.
Telles ER, Amaral VF. Estimulação Elétrica Transcutânea (TENS) em ginecologia e obstetrícia: alternativas nas síndromes dolorosas. Femina. 2007;35(11):697-702.
Thomas IL, Tyle V, Webster J, Neilson A. An evaluation of transcutaneous electrical nerve stimulation for pain relief in labour. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1988;28(3):182-189.
Van der Spank JT, Cambier DC, De Paepe HM, Danneels LA, Witvrouw EE, Beerens L. Pain relief in labour by transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). Arch Gynecol Obstet. 2000;264(3):131-136.
Projekt realizowany w ramach programu Obywatele dla Demokracji, finansowanego z Funduszy EOG
