Ból porodowy – jego znaczenie w porodzie i metody ?agodzenia
Ból jest nieodzownym elementem narodzin, a jego fenomen polega na tym, i? towarzyszy on prawid?owemu i fizjologicznemu procesowi. Ból, który odczuwa matka wydaj?ca na ?wiat dziecko, jest zjawiskiem z?o?onym. Czynniki fizjologiczne, poznawcze i psychologiczne wydaj? si? by? zaanga?owane w okre?lanie indywidualnego do?wiadczenia porodowego kobiety. Uwa?a si? nawet, ?e ró?norodne czynniki wp?ywaj?ce na do?wiadczenie bólu porodowego mog? by? interaktywne (Walsh, 2012; Holdcroft, 2003; Lowe, 2002; Simkin, 1989).
Odczucia bólowe zale?? od wielu czynników: etapu porodu, osobniczego progu wra?liwo?ci bólowej, nastawienia psychicznego matki, wielko?ci i u?o?enia p?odu. Du?e znaczenie ma równie? to, czy poród rozpocz?? si? spontanicznie i przebiega naturalnie, czy skurcze wywo?ywane s? za pomoc? oksytocyny. Niektóre kobiety silniej odczuwaj? ból w okolicy krzy?owej (np. przy potylicowym u?o?eniu p?odu) z powodu uciskania nerwów w okolicach kr?gos?upa. Ból ma te? zwi?zek z cz?sto?ci? i d?ugo?ci? skurczy, dlatego odpowiednio d?ugie przerwy mi?dzy skurczami daj? czas na regeneracj? i odpoczynek, i pozwalaj? rodz?cej efektywniej radzi? sobie z przykrymi odczuciami (Collins i wsp., 2012).
Ból, który odczuwa rodz?ca wynika z ucisku kurcz?cej si? macicy na nerwy i naczynia krwiono?ne. Gdy dop?yw krwi z tlenem zostaje utrudniony pojawia si? du?a ilo?? kwasu mlekowego, który podra?nia zako?czenia nerwowe. Rozci?ganie si? szyjki macicy i dolnego trzonu macicy, oraz tkanek krocza bywa równie? bardzo bolesne (Kubicka-Kraszy?ska i wsp., 2006 ).
Jakie funkcje spe?nia ból porodowy?
Ból mobilizuje organizm do tego, by zebra? si?y i skoncentrowa? si? na dzia?aniu. Si?a bólu wskazuje cia?u kolejne dzia?ania lub ich zaniechanie. Kieruje aktywno?ci? i odpoczynkiem. Czasem jednak ból jest tak silny, warunki zewn?trzne niekorzystne, a zdolno?? kobiety do radzenia sobie z bólem ograniczona, ?e zamiast mobilizowa?, utrudnia on proces narodzin. Nale?y odró?ni? bolesny poród od porodu traumatycznego. Nie zawsze silny ból porodowy jest dla kobiety traumatyczny. Czasem poród w znieczuleniu mo?e zostawi? w niej pi?tno na ca?e ?ycie. Stwierdzono, ?e satysfakcja kobiet z porodu nie jest zale?na od skuteczno?ci ?agodzenia bólu porodowego, ale wp?ywa na ni? przede wszystkim jako?? i ci?g?o?? opieki, podmiotowe i indywidualne traktowanie rodz?cej, obecno?? osób bliskich (Hodnett, 2002; Green i wsp., 2003; Hodnett i wsp., 2011).
Metody ?agodzenia bólu porodowego
Medykalizacja narodzin wzmocni?a postrzeganie bólu porodowego jako „nienaturalnego”, wr?cz patologicznego, który wymaga "leczenia" (Mander, 2010). Z drugiej strony badanie opinii kobiet pokaza?o, ?e wi?kszo?? badanych chcia?aby urodzi? dziecko bez pomocy metod farmakologicznego u?mierzania bólu (Care Quality Commission, 2013).
Metody ?agodzenia bólu porodowego obejmuj? interwencje niefarmakologiczne, które maj? na celu pomóc kobietom radzi? sobie z bólem podczas porodu, wesprze? jego naturalny przebieg i wyeliminowa? czynniki zak?ócaj?ce proces narodzin, oraz interwencje farmakologiczne, które maj? na celu zdecydowanie zmniejszy? czy praktycznie zniwelowa? ból porodu.
Metody niefarmakologiczne wykorzystuj? naturalne mechanizmy radzenia sobie z bólem. Ich dzia?anie mo?e by? t?umaczone za pomoc? modeli teoretycznych (Tab.I):
Tab. I. Modele teoretyczne uzasadniaj?ce dzia?anie niefarmakologicznych metod przeciwbólowych - tzw. klasyfikacja Bonapace i Marchand.
W dzia?aniu metod niefarmakologicznych mo?na dodatkowo wyró?ni? procesy zwi?zane z wydzielaniem hormonów:
• sekrecja beta-endorfin – wydzielanie hormonów o naturalnym dzia?aniu przeciwbólowym, które oprócz ?agodzenia bólu, u?atwiaj? dostosowanie si? do naturalnego rytmu porodu (Marchand, 2012).
• obni?anie poziomu katecholamin – redukowanie l?ku i zwi?kszanie poczucia kontroli i bezpiecze?stwa, prowadz?ce do obni?enia napi?cia. Dzi?ki temu nie dochodzi do dodatkowego skurczu naczy? krwiono?nych i nadmiernego napi?cia mi??ni.
U?ywanie metod niefarmakologicznych nie wymaga skomplikowanej aparatury czy stosowania zwi?kszonego nadzoru po?o?niczego. Ich najwi?ksz? zalet? jest to, ?e nie wp?ywaj? na naturalny przebieg porodu i pierwszy kontakt matki z dzieckiem. Nie zwi?kszaj? te? ryzyka instrumentalnego czy operacyjnego zako?czenia porodu.
Do obecnie stosowanych niefarmakologicznych metod ?agodzenia bólu porodowego, z których jedynie cz??? doczeka?a si? randomizowanych bada? oceniaj?cych ich skuteczno?? i wp?yw na matk? i dziecko, nale??:
• Ci?g?e wspieranie kobiety podczas porodu,
• Ruch i aktywno??, dobór dogodnych pozycji w trakcie porodu,
• Hipnoza,
• Biofeedback,
• ?ródskórna lub podskórna iniekcja sterylnej wody,
• Imersja wodna,
• Aromaterapia,
• Techniki relaksacyjne (joga, muzyka, metody oddechowe, wydawanie d?wi?ków),
• Akupunktura i akupresura,
• Metody manualne (masa?, refleksologia, dzia?anie ciep?em i zimnem),
• Przezskórna stymulacja elektryczna (TENS).
Metody farmakologiczne cechuje wi?ksza skuteczno?? przeciwbólowa, szybkie osi?gni?cie efektu terapeutycznego, d?u?sze ust?powanie dzia?ania, wp?yw na naturalny przebieg porodu oraz dzia?ania niepo??dane zarówno u matki, jak i u dziecka. Do obecnie stosowanych metod farmakologicznych zalicza si?:
• znieczulenie zewn?trzoponowe (zzo),
• ??czone znieczulenie podpaj?czynówkowe i zewn?trzoponowe (CSE – Combinened Spinal-Epidural)
• analgezja wziewna (mieszanina podtlenku azotu i tlenu - Entonox),
• opioidy (petydyna),
Przegl?d metod ?agodzenia bólu wg Cochrane’a
Przegl?d systematyczny Cochrane’a porównuj?cy wi?kszo?? dost?pnych metod ?agodzenia bólu w trakcie porodu, prezentuje nast?puj?ce wyniki podzielone na kategorie (Jones i wsp., 2012) :
Wyniki (pewne dzia?anie):
• znieczulenie zewn?trzoponowe, ??czone znieczulenie podpaj?czynówkowe i zewn?trzoponowe oraz analgezja wziewna s? skuteczne w ?agodzeniu bólu, jednak mog? wywiera? negatywny wp?yw na matk? i dziecko.
• znieczulenie zewn?trzoponowe i analgezja wziewna skutecznie redukuj? ból w porównaniu z placebo oraz innymi interwencjami farmakologicznymi (opioidy).
• ??czone znieczulenie podpaj?czynówkowe i zewn?trzoponowe szybciej przynosi ulg? w bólu ni? tradycyjne znieczulenie zewn?trzoponowe lub takie, w którym podawane s? niskie dawki leków.
• analgezja wziewna ??czy si? ze wzrostem cz?stotliwo?ci wymiotów, nudno?ci i zawrotów g?owy.
• znieczulenie zewn?trzoponowe, w porównaniu z placebo lub opioidami, wi??e si? ze wzrostem porodów zabiegowych i porodów operacyjnych z powodu zagra?aj?cej zamartwicy p?odu. Zale?no?? ta nie wyst?puje w stosunku do ca?kowitego odsetka ci?? cesarskich.
• znieczulenie zewn?trzoponowe cz??ciej wi??e si? z wyst?pieniem u rodz?cej niedoci?nienia, blokady motorycznej, gor?czki oraz zatrzymania moczu (szczególnie podczas tradycyjnego zzo).
• Wi?cej kobiet korzystaj?cych z CSE ni? kobiet korzystaj?cych z zzo, w którym podawano niskie dawki leków, do?wiadcza ?wi?du.
Wyniki (mo?liwie dzia?anie):
• Imersja wodna, metody relaksacyjne, akupunktura, masa? i miejscowa blokada nerwów lub leki przeciwbólowe nieopioidowe mog? u?atwia? kobietom radzenie sobie z bólem porodowym i zwi?kszaj? zadowolenie z korzystania z metod ?agodzenia bólu.
• Imersja wodna, metody relaksacyjne, leki nieopioidowe zwi?kszaj? zadowolenie z do?wiadczenia porodowego w porównaniu z placebo i typow? opiek?.
• Metody relaksacyjne wi??? si? z obni?eniem odsetka porodów zabiegowych.
• Akupunktura wi??e si? z obni?eniem odsetka porodów zabiegowych i operacyjnych.
Wyniki (niewystarczaj?ce dowody na dzia?anie):
• Nie wiadomo czy hipnoza, biofeedback, iniekcje sterylnej wody, aromaterapia, TENS czy pozajelitowa poda? opioidów s? bardziej skuteczne ni? placebo lub inne interwencje maj?ce na celu ?agodzenia bólu porodowego.
• W porównaniu z innymi opioidami wi?cej kobiet otrzymuj?cych petydyn? do?wiadcza negatywnych skutków w tym senno?ci i nudno?ci.
Wnioski autorów przegl?du systematycznego dotycz?ce ?agodzenia bólu porodowego s? do?? ograniczone ze wzgl?du na brak wystarczaj?cej ilo?ci wysokiej jako?ci dowodów. Metody farmakologiczne s? bez w?tpienia skuteczne, ale z powodu wi???cych si? z nimi dzia?a? niepo??danych u matki i dziecka nale?y rozwa?a? ich rutynowe u?ycie. Metody niefarmakologiczne nie wi??? si? praktycznie z ?adnymi niepo??danymi dzia?aniami u matki i dziecka, lecz ich skuteczno?? jest trudna do udowodnienia. Brak odpowiedniej liczby bada? wysokiej jako?ci, wyra?a konieczno?? prowadzenia dalszych porówna? i analiz. Szczególnie ?e, jak zauwa?aj? autorzy tego przegl?du, pomimo ponad 30 lat wyra?ania obaw co do skutków podawania opioidów podczas porodu na pó?niejsze zachowanie noworodka i karmienie piersi?, tylko w kilku procentach bada? prezentowane s? wnioski dotycz?ce wp?ywu opioidów na wska?niki laktacji. To sprawia, ?e trudno po??czy? wyniki z podobnych bada? i czerpa? wnioski z ca?o?ci materia?u dowodowego. Z?o?ono?? i indywidualno?? do?wiadczenia bólu porodowego wi??e si? równie? z trudno?ci? oceniania skuteczno?ci metod niefarmakologicznego ?agodzenia bólu porodowego wed?ug surowych zasad medycyny opartej na dowodach. Obecnie coraz cz??ciej pojawiaj? si? opracowania jako?ciowe, jako wsparcie i uzupe?nienie nie do ko?ca jednoznacznych bada? ilo?ciowych (VanderGucht, Lewis, 2015)
Najwa?niejsze jest jednak dostosowanie metod do indywidualnych potrzeb ka?dej kobiety (próg bólowy, wcze?niejsze do?wiadczenia). Personel powinien uwzgl?dnia? ?yczenia rodz?cej i okoliczno?ci, takie jak przewidywany czas porodu, u?o?enie p?odu, indukcja i stymulacja czynno?ci skurczowej. W pierwszej kolejno?ci kobieta powinna mie? dost?p do niefarmakologicznych metod ?agodzenia bólu, i dopiero gdy one oka?? si? niewystarczaj?ce, personel powinien zaproponowa? jej rozwi?zania farmakologiczne. Jak pokazuj? badania, wiele kobiet dobrze radzi sobie z bólem i przyjmuje go za naturalny element porodu. Powinni?my wspiera? rodz?c? i wzmacnia? jej mechanizmy radzenia sobie z bólem, a w razie konieczno?ci rozwa?y? korzy?ci i zagro?enia zwi?zane z zastosowaniem metod obarczonych ryzykiem dla matki i dziecka.
dr n.med. Barbara Baranowska, po?o?na, embriolo?ka, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Pi?miennictwo:
Care Quality Commission. National findings from the 2013 Survey of women's experience of maternity care. 2013. Healthcare Commission, London.
Chaillet N, Belaid L, Crochetière C, Roy L, Gagné GP, Moutquin JM, Rossignol M, Dugas M, Wassef M, Bonapace J. Nonpharmacologic approaches for pain management during labor compared with usual care: a meta-analysis. Birth. 2014;41(2):122-37.
Collins MR, Starr SA, Bishop JT, Baysinger CL. Nitrous oxide for labor analgesia: expanding analgesic options for women in the United States. Reviews in Obstetrics & Gynecology, vol. 2012; 5(3-4):e126–e131.
Green J, Baston H, Easton S. Great Expectations? Interrelationships between women’s experiences and expectations of decision making, Continuity, choice and control in labour and psychological outcomes. Summary Report. 2003. University of Leeds.
Hodnett E. Pain and women's satisfaction with the experience of childbirth: a systematic review. American Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2002; 186:160–172.
Holdcroft A, Power I. Recent developments: management of pain. BMJ. 2003;326(7390):635–9.
Jones L,Othman M, Dowswell T, Alfirevic Z,Gates S, Newburn M,Jordan S,Lavender T,Neilson JP. Pain management for women in labour: an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev.2012 Mar 14;3:CD009234.
Kubicka-Kraszy?ska U, Otffinowska A, Pietrusiewicz J. O bólu porodowym i metodach jego ?agodzenia. Fundacja Rodzi? po Ludzku. 2006
Lowe NK. The nature of labor pain.American Journal of Obstetrics and Gynecology.2002;186(5):S16–S24.
Mander R. The meanings of labour pain on the layers of an onion? A woman-orientated view. Journal of Reproductive and Infant Psychology. 2010;18:133–141.
Marchand S. The Phenomenon of Pain. Seattle, WA: International Association for the Study of Pain, IASP Press, 2012.
Simkin P. Non-pharmacological methods of pain relief during labour. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC, editors.Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Vol. 2. Oxford University Press; Oxford: 1989:893–912.
VanderGucht N, Lewis K. Women's experiences of coping with pain during childbirth: a critical review of qualitative research. Midwifery. 2015, 31:349–358.
Walsh D. Evidence and Skills for Normal Labour and Birth. 2012, 2nd edn. Routledge, London.
Projekt realizowany w ramach programu Obywatele dla Demokracji, finansowanego z Funduszy EOG
