Kaskada interwencji i jej wp?yw na przebieg porodu
Kaskada interwencji i jej wp?yw na przebieg porodu
Poród naturalny jest wyj?tkowym procesem, sk?adaj?cym si? z nast?puj?cych po sobie etapów, kierowanych swoistym wspó?brzmieniem gamy hormonów i neurotransmiterów. Wiedza, któr? posiadamy nie pozwala zrozumie? jeszcze wszystkich zale?no?ci i subtelnych zwi?zków zachodz?cych w ciele kobiety w trakcie porodu, jedynie wi?c poszanowanie praw natury pozwala na zachowanie harmonii w procesie narodzin. Medykalizacja i ingerencja z zewn?trz w poród cz?sto przynosz? wi?cej szkody ni? po?ytku.
Akuszerki - m?dre obserwatorki procesu narodzin - od wieków nawo?ywa?y do opierania si? na sile i m?dro?ci kobiecego cia?a i interweniowania w poród jedynie w przypadku konieczno?ci. Brytyjska po?o?na Elizabeth Nihell (1723-1776) pisa?a: „Najlepiej zostawi? natur? swoim w?asnym dzia?aniom. Jest niewiele lub nie ma ?adnej okazji, aby rola po?o?nej by?a inna ni? przyj?cie dziecka. Te porody s? takie proste… Nie ma nic wa?niejszego dla dobra pacjentki ni? brak przemocy u?ytej wobec natury, która ca?y czas kocha pod??a? w?asnymi drogami, bez zak?ócania i molestowania.” I dodaje: „Jestem pewna, ?e na dwadzie?cia kobiet u których zastosowano narz?dzie, dziewi?tna?cie mog?o urodzi? bez interwencji, a mo?e nawet dwadzie?cia.” Wi?kszo?? z nas, po?o?nych, zna te? dobrze s?owa Stanis?awy Leszczy?skej (1896-1974): „Natura jest nauczycielk? po?o?nej.”
Nowa filozofia „hands – off”
Poród jest procesem, w którym pewne elementy musz? zaistnie? by prawid?owo nast?pi?y po nich kolejne. Kana? rodny musi si? odpowiednio przygotowa?, aby dziecko w bezpieczny i sprawny sposób odby?o swój pasa? na ?wiat. W wielu przypadkach nieuzasadnione interwencje medyczne zak?ócaj? normalny, fizjologiczny przebieg ci??y i porodu powoduj?c problemy - zwi?kszenie ryzyka zaka?enia, zaburzenia w wydzielaniu hormonów steruj?cych procesem narodzin, os?abienie zdolno?ci kobiety do parcia, odebranie rodz?cej poczucia sprawczo?ci i si?y do samodzielnego wydania na ?wiat dziecka. Po latach tworzenia koncepcji i technik „odbierania porodów”, dzi?, dzi?ki medycynie opartej na dowodach, powraca si? do najprostszych dzia?a?, przyjmowania porodów opartych na obserwacji i wspieraniu. Po latach manualnych interwencji w poród, preferuje si? dzia?ania „hands-off”, czyli bez u?ycia r?k.
Poczucie bezpiecze?stwa
Przychodzenie na ?wiat cz?owieka w swej fizjologii przypomina rodzenie u innych ssaków. Jednym z wymogów jest poczucie bezpiecze?stwa u rodz?cej. Aby zag??bi? si? w proces rodzenia i zatrzyma? na kilkana?cie godzin w skupieniu, rodz?ca musi odci?? si? hormonalnie i mentalnie od ?wiata zewn?trznego i, jak pisz? zwolennicy porodów naturalnych, „przenie?? si? na planet? poród”.
Ka?de zaburzenie poczucia bezpiecze?stwa b?dzie wp?ywa? na przebieg porodu. To hormony, a w?a?ciwie perfekcyjnie u?o?ona hormonalna mozaika, nadaj? kszta?t temu procesowi. Wi?kszo?? interwencji, nie sprzyjaj?cych poczuciu bezpiecze?stwa, b?dzie w istotny sposób zaburza? narodziny dziecka. Cz?sto, jak efekt domina, jedno dzia?anie ingeruj?ce w poród poci?ga za sob? kolejne. Nazywamy to kaskad? interwencji. Im wcze?niej zostanie wprowadzony czynnik zaburzaj?cy, tym silniej zmodyfikujemy naturalny niepowik?any przebieg porodu.
Najcz?stsze interwencje
Istnieje wiele scenariuszy kaskady interwencji. Mimo, ?e ka?dy poród jest inny, a ka?da kobieta rodzi wyj?tkowo i specyficznie dla samej siebie, to skutki wprowadzanych interwencji cz?sto s? do siebie podobne.
Im wi?cej interwencji w trakcie porodu, tym wi?ksze prawdopodobie?stwo zabiegowego lub operacyjnego zako?czenia porodu. Do takich wniosków doszli badacze po analizie 750 tysi?cy kobiet w ci??y niskiego ryzyka rodz?cych w Australii w latach 2000-2002. Udowodniono silny wp?yw interwencji stosowanych podczas porodu na rodzaj jego uko?czenia (Tracy et al.2007).
Do najbardziej powszechnych interwencji medycznych w porodzie zaliczamy:
• Unieruchomienie kobiety w pozycji le??cej
• Ci?g?e elektroniczne monitorowanie czynno?ci serca p?odu
• Wk?ucie do?ylne
• Znieczulenie farmakologiczne (zzo, dolargan)
• Indukcj? porodu
• przebicie p?cherza p?odowego
• Stymulacj? czynno?ci skurczowej
• Poród zabiegowy
• Ci?cie cesarskie
To swoiste „menu” interwencji, które powinny by? stosowane jedynie w medycznie uzasadnionych przypadkach, staje si? niekiedy zestawem kobiecych preferencji. W dobie konsumpcjonizmu kobiety my?l?, ?e mog? wybra? z tego „menu” co?, co odpowiada ich indywidualnym potrzebom, a poniewa? ich wiedza na temat fizjologii porodu jest niewielka, traktuj? interwencje medyczne jak opcje do wyboru.
Adrenalina i „efekt Izby Przyj??”
Szczególnie wra?liwy okres porodu, w którym cia?o kobiety rozpoznaje czy istniej? warunki do rodzenia odbywa si? przy pierwszych skurczach. Ten w?a?nie moment, pe?en ekscytacji i l?ku, powinien odbywa? si? w znanych jej warunkach, w otoczeniu bliskich i wspieraj?cych j? osób. Kobieta otwiera si? na zbli?aj?ce si? wydarzenia, jej szyjka macicy, wra?liwy zwieracz - równie?. Potrzebuje do tego poczucia intymno?ci i bezpiecze?stwa. I tak jak dzika samica sp?oszona przez drapie?c? zaciska mi?sie? by uciec w bezpieczne miejsce, tak i cia?o kobiety „zatrzyma si?” by poczeka? na bardziej dogodne warunki. Tak si? dzieje, gdy matka przyjedzie do szpitala zbyt wcze?nie, gdy proces porodowy nie jest jeszcze ustabilizowany na tyle, by i?? swoim tempem, a instynkt ukryty w starej korze mózgowej nie przej?? kontroli nad intelektem. Obce osoby, nieznane miejsce, mocne ?wiat?o, pytania, ból w trakcie badania, wstyd zwi?zany z brakiem poszanowania intymno?ci skutkuj? „efektem izby przyj??”. Adrenalina, która si? wydziela w odpowiedzi na t? sytuacj? hamuje endogenn? oksytocyn?, organizm zostaje zaalarmowany, proces rodzenia musi zosta? wstrzymany. Skurcze, które do tej pory by?y regularne i do?? silne, znikaj?, jakby poród wcale si? nie zacz??. I wówczas pojawia si? pierwsza interwencja - wzmocnienie i przywo?anie skurczy macicy za pomoc? egzogennej oksytocyny. Najcz??ciej przynosi to zamierzony efekt, jednak naturalny bieg porodu zostaje ju? zaburzony.
Kaskada skutków pierwszej interwencji
Podanie kroplówki z oksytocyn? mo?e wi?za? si? z wieloma konsekwencjami. Skurcze stan? si? bardziej bolesne, zmniejsz? si? przerwy mi?dzy nimi pozwalaj?ce na zebranie si?. Sztuczne stymulowanie porodu wymaga wzmo?onego nadzoru, co w praktyce wi??e si? z po?o?eniem kobiety na ?ó?ku pod zapisem kardiotokograficznym KTG. Ci?g?y zapis i przymus le?enia s? zatem kolejn? interwencj?.
Pozycja le??ca to dla organizmu dodatkowe obci??enie – zwi?ksza ból i utrudnia naturalne radzenie sobie z nim za pomoc? ruchu i zmiany pozycji (dodatkowo oksytocyna zaburza wydzielanie b-endorfin - naturalnych znieczulaczy). Le?enie utrudnia dop?yw tlenu do mi??nia macicy, co zwi?ksza ból i mo?e wp?ywa? na zaburzenia w dotlenieniu dziecka. Sp?ycenie oddechu zwi?zane z nieefektywnym wykorzystaniem przepony b?dzie te? ból nasila?.
W celu jego zmniejszenia lub wr?cz zniwelowania stosujemy kolejn? interwencj?, podaj?c kobiecie znieczulenie zewn?trzoponowe lub petydyn?. Analgezja regionalna b?dzie wi?za?a si? z okre?lonym ryzykiem takim jak wyd?u?enie II okresu porodu, obni?eniem ci?nienia, zabiegowym zako?czeniem porodu, obni?on? punktacj? Apgar u noworodka. Znieczulenie petydyn? cz?sto b?dzie wymaga?o kolejnej interwencji, jak? jest podanie dziecku naloxonu - antidotum na skutki dzia?ania opioidów podanych wcze?niej matce.
Zbyt silne skurcze mog? spowodowa? zaburzenia w cz?sto?? akcji serca p?odu. Wyst?pienie deceleracji czy zaburzenie w oscylacji prowadzi? mo?e do kolejnej powa?nej interwencji jak? jest ci?cie cesarskie.
Zbyt d?ugie podawanie oksytocyny mo?e doprowadzi? do przestymulowania mi??nia macicy i zm?czenia matki bolesnymi skurczami, a w konsekwencji utrudni? przebieg procesu parcia. Mog? pojawi? si? problemy z obkurczaniem macicy i nieprawid?owy przebiegu III okresu porodu.
Wi?kszo?? wymienionych interwencji b?dzie równie? mia?a wp?yw na zaburzenia w inicjacji i karmieniu piersi? wymagaj?c kolejnych dzia?a? ju? w stosunku do noworodka, czyli dokarmiania.
Czy indukcja porodu wp?ywa na odsetek ci?? cesarskich?
W 2014 roku opublikowano metaanaliz?, pokazuj?c?, ?e indukcja porodu nie wi??e si? ze zwi?kszonym odsetkiem ci?cia cesarskiego. Kobiety, którym indukowano poród w terminie lub po terminie porodu, rzadziej rodzi?y operacyjnie, ich dzieci mia?y ni?sze ryzyko przyj?cia do oddzia?u intensywnej opieki noworodka i ?mierci, ni? te u których zastosowano post?powanie wyczekuj?ce. Badanie to wywo?a?o zamieszanie i reakcje ?rodowiska naukowego. W komentarzach pojawi?y si? zarzuty, i? grupy badanych zawarte w przegl?dzie by?y bardzo zró?nicowane pod wzgl?dem wskazania do indukcji, a metody indukcji nie zosta?y równie? znormalizowane (metody farmakologiczne i mechaniczne). Wi?kszo?? RCT w??czonych do analizy nie zawiera?o równie? podzia?u na pierworódki i wieloródki. Tak wi?c wnioski p?yn?ce z tego badania nie mog? by? uznane za wi???ce (Mishanina E et al., 2014). Wyniki te nie pokrywaj? si? z wynikami innych bada?, takimi cho?by jak analiza odsetka ci?? cesarskich w ameryka?skim badaniu „Listening to Mothers III”, gdzie odsetek cc w grupie kobiet w porodzie spontanicznym wynosi? 5% (w przypadku zzo 20%) a w porodzie indukowanym 19% (w przypadku zzo 31%) (Listening to Mothers, 2013).
Z perspektywy szanuj?cej i promuj?cej poród naturalny po?o?nej , trudno przychodzi mi s?ucha? kobiet wychwalaj?cych lekarzy za uratowanie dziecka dzi?ki decyzji o cesarskim ci?ciu, gdy? wiem, ?e operacja by?a ostateczn? konsekwencj? wielu jatrogennych, niepotrzebnych interwencji w, by? mo?e, niepowik?any i pi?kny poród jaki móg? by? udzia?em tych kobiet. Przekonanie, ?e to lekarz uratowa? dziecko cz?sto staje si? argumentem, aby kolejne wyda? na ?wiat drog? operacyjn?. Przypomina mi si? wtedy wypowied? jednej z bohaterek filmu Debry Pascali-Bonaro „Orgasmic birth”: „Odwa?ni s? ci, którzy decyduj? si? na poród w szpitalu, a nie w domu.” Chodzi tu w?a?nie o ryzyko niepotrzebnych interwencji, z których kobiety nie zdaj? sobie sprawy. Jeszcze bardziej pesymistyczne s? opowie?ci kobiet, dla których liczba interwencji medycznych by?a wyznacznikiem zainteresowania i zaopiekowania ze strony personelu medycznego.
Nie pozwólmy, aby medykalizacja porodu pozbawi?a kobiety i nas, po?o?ne, do?wiadczenia i wiedzy o tym, czym jest normalny poród bez zb?dnych interwencji.
dr n.med. Barbara Baranowska, po?o?na, embriolo?ka, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Bibliografia
• Tracy SK, Sullivan E, Wang YA, Black D, Tracy M. Birth outcomes associated with interventions in labour amongst low risk women: a population-based study. Women Birth. 2007 Jun;20(2):41-48.
• Listening to Mothers III. Report of the Third National U.S. Survey of Women’s Childbearing Experiences. Declercq ER Sakala C Corry MP Applebaum S Herrlich A, May 2013
• Mishanina E, Rogozinska E, Thatthi T Uddin-Khan R, Khan KS, Meads C. Use of labour induction and risk of cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis., CMAJ. 2014 Jun 10;186(9):665-73
Tekst powsta? dzi?ki wsparciu:
