Jeszcze w latach 50. XX wieku uwa?ano, ?e bezpieczny czas trwania porodu wynosi do 36 godzin. W latach 60. skrócono ten okres do 24 godzin, natomiast w latach 70. czas ?normalnego" przebiegu porodu zredukowano do 12 godzin. Sta?o si? tak za spraw? stworzonej w ko?cu lat 60. koncepcji aktywnego prowadzenia porodu (AML - Active Management of Labor). Koncepcja ta zosta?a opracowana w Pa?stwowej Klinice Po?o?niczej w Dublinie w Irlandii, a nast?pnie szybko zaadaptowana w innych krajach. W krótkim czasie spowodowa?o to ca?kowite przej?cie kontroli nad porodem przez personel medyczny i uprzedmiotowienie rodz?cych kobiet, które mia?y dopasowa? si? do narzuconych procedur.
Pierwotnym celem, który przy?wieca? twórcom AML, by?o zmniejszenie odsetka przed?u?aj?cych si? porodów, a co za tym idzie - ewentualnych komplikacji, prowadz?cych do ich zabiegowego lub operacyjnego zako?czenia. Nie dostrzegano wówczas zwi?zku mi?dzy przed?u?aj?cym si? porodem a warunkami, w jakich rodzi kobieta i wynikaj?c? z nich sytuacj? psychologiczn?, w jakiej si? znajduje. Nie rozumiano, ?e miejsce, w którym odbywa si? poród, ma ogromny wp?yw na jego przebieg oraz czas trwania.
Rozwój techniki medycznej na prze?omie lat 60. i 70. oraz wzrost liczby wykszta?conych lekarzy po?o?ników spowodowa?y, ?e coraz wi?cej kobiet rodzi?o swoje dzieci w szpitalach. W niektórych krajach, np. w Wielkiej Brytanii, porody poza szpitalem zosta?y zakazane administracyjnie jako konsekwencja przyj?cia tzw. raportu Peel'a (DHSS 1970). Po?o?ne, towarzysz?ce kobietom przy domowych porodach, uznano za osoby nieprofesjonalne, za? ich metody pracy - za przestarza?e, a czasem wr?cz niebezpieczne. Dopiero trzydzie?ci lat pó?niej nauka udowodni?a jatrogenny wp?yw otoczenia medycznego na procesy hormonalne, odpowiedzialne za prawid?owy przebieg oraz bezpieczne dla matki i dziecka zako?czenie porodu. Odkryto mi?dzy innymi, ?e brak poczucia bezpiecze?stwa i komfortu rodz?cej, wynikaj?cy z faktu, ?e rodzi ona w ma?o intymnych warunkach szpitalnej sali porodowej, mo?e spowodowa? przed?u?anie si? porodu.
Zasady aktywnego prowadzenia porodu
Zasady AML by?y nast?puj?ce:
- Diagnoza rozpocz?cia porodu dokonywana jest na podstawie obserwacji bolesnych skurczów, zg?adzenia szyjki macicy lub p?kni?cia b?on p?odowych;
- W godzin? po przyj?ciu kobiety na oddzia? nale?y wykona? amniotomi?;
- Konieczne jest systematycznie kontrolowanie rozwarcia. Je?li szyjka rozwiera si? wolniej ni? w tempie 1 cm na godzin?, nale?y pod??czy? oksytocyn?;
- Poród nie powinien trwa? d?u?ej ni? 12 godzin;
- Przez ca?y czas trwania porodu ka?dej rodz?cej powinna towarzyszy? jedna po?o?na.
Przy aktywnym prowadzeniu porodu rzadko stosowano indukcj? porodu, natomiast znieczulenie by?o dost?pne, ale nie zalecane (Goer 1995).
Entuzja?ci i propagatorzy AML podkre?lali fakt, ?e procedura ta zmniejsza odsetek cesarskich ci?? i jest bezpieczniejsza dla dziecka, a skrócenie czasu porodu jest oczekiwane przez kobiety. Oponenci za? podwa?ali rzeczywisty spadek odsetka porodów operacyjnych, zwracali natomiast uwag? na wzrost niebezpiecze?stwa infekcji w wyniku amniotomii, a tak?e mog?ce si? pojawi? niedotlenienie dziecka lub zaburzenia elektrolitowe u matki.
Aktywne prowadzenie porodu szybko sta?o si? obowi?zuj?c? procedur? w wielu krajach Europy, w Ameryce i Australii. Swoj? popularno?? zawdzi?cza?o mi?dzy innymi profesorowi Kieranowi O'Driscoll - lekarzowi z Pa?stwowej Kliniki Po?o?niczej w Dublinie, wp?ywowemu or?downikowi nowej metody. Zdo?a? on przekona? do niej nawet najbardziej sceptycznych klinicystów, a British Medical Journal w artykule z 1980 roku zamie?ci? entuzjastyczn? recenzj? nowej metody.
Drugim czynnikiem, który wp?yn?? na popularno?? AML by?o coraz powszechniejsze u?ycie partogramów, które z ?atwo?ci? pozwala?y "wy?apywa?" odchylenia od normy i dawa?y podstaw? do interwencji - u?ycia oksytocyny lub transferu do sali operacyjnej.
O ile klinika w Dublinie mog?a pochwali? si? niskim odsetkiem ci?? cesarskich i porodów kleszczowych, o tyle inne o?rodki, stosuj?ce AML, zanotowa?y wzrost odsetka zarówno porodów operacyjnych, jak i zabiegowych. Z kolei o?rodki, które stosowa?y minimalne interwencje w czasie porodu (np. w Holandii i Austrii) notowa?y ni?szy odsetek cesarskich ci?? ni? klinika w Dublinie. W latach 70., kiedy wprowadzono AML, nie prowadzono randomizowanych bada?, które mog?yby oceni? efektywno?? i bezpiecze?stwo tej procedury dla matek i dzieci. Dokonano tego dopiero w latach pó?niejszych, gdy by?a ona ju? powszechnie stosowana. Przeprowadzono wiele bada?, oceniaj?cych poszczególne komponenty AML. Metaanalizy tych bada? systematycznie prezentowano w Cochrane Collaboration (Thornton, Lilford 1994).
We wspomnianych badaniach oceniano efekt stosowania amniotomii, wczesnego podania oksytocyny, u?ywania kombinacji amniotomii i oksytocyny oraz ci?g?ej opieki nad rodz?c? (Thornton, Lilford 1994).
W randomizowanych badaniach, przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii i Kanadzie na grupie 2000 kobiet, zaobserwowano nieznacznie krótszy przebieg porodu, ale nie zanotowano wp?ywu na zmniejszenie si? odsetka cesarskich ci?? i porodów zabiegowych.
Efekty wczesnego podania oksytocyny okre?lane by?y w 4 randomizowanych badaniach. W metaanalizie tych bada? statystycznie istotne ró?nice zanotowano jedynie w przypadku skutków ubocznych - wzrost odczuwania bólu przez rodz?ce kobiety oraz cz?sto?ci hiperstymulacji macicy - nie odnotowano natomiast ró?nic w odsetku ci?? cesarskich i porodów zabiegowych, jak równie? w kondycji noworodka. Zwa?ywszy na fakt, i? cytowane badania przeprowadzone zosta?y na ma?ych grupach, hipoteza, ?e podanie oksytocyny mo?e zmniejszy? odsetek porodów operacyjnych nie zosta?a ca?kowicie zanegowana, nale?y jednak wykluczy? jej ochronny efekt w szerokim znaczeniu (Thornton, Lilford 1994).
W badaniach analizuj?cych zastosowanie amniotomii wraz z wczesnym podaniem oksytocyny, odnotowano nieznaczne skrócenie czasu trwania porodu, lecz nie zauwa?ono ?adnej istotnej ró?nicy w odsetku cesarskich ci?? i porodów zabiegowych. Nieoczekiwanym efektem natomiast okaza?a si? redukcja cz?sto?ci hiperstymulacji macicy i wzrost liczby transfuzji krwi u matek. Cho? nale?y podchodzi? ostro?nie do tych wyników, wydaje si?, ?e potwierdzaj? one fakt zwi?kszonego ryzyka atonii macicy odnotowywany ju? we wcze?niejszych, nierandomizowanych badaniach.
Trzeci, psychologiczny komponent AML dotyczy sta?ego wsparcia rodz?cej w czasie porodu. Metaanaliza dziesi?ciu bada? (3336 kobiet) podtrzymuje hipotez?, ?e wsparcie psychologiczne ma istotny wp?yw na mniejsze zu?ycie ?rodków znieczulaj?cych, zmniejszenie odsetka cesarskich ci?? i porodów zabiegowych, a tak?e na lepszy stan dziecka po porodzie.
Ostatni komponent AML to postawienie diagnozy, czy kobieta jest w procesie porodu, poprzez stwierdzenie post?puj?cego rozwierania lub zg?adzania szyjki. Ten komponent nie zosta? jednak poddany randomizowanym badaniom. Zdiagnozowanie rzeczywistego pocz?tku porodu rodzi wiele trudno?ci, zwi?zanych ze skategoryzowaniem zmiennych ci?g?ych.
Jak pisz? J. G. Thornton i R. J. Lilford: "Wyniki metaanaliz podtrzymuj? hipotez?, ?e pakiet AML zmniejsza odsetek porodów operacyjnych. Jednak?e wydaje si?, ?e czynnikiem, który ma na to wp?yw jest sta?a obecno?? osoby towarzysz?cej, a nie wykonanie amniotomii lub podanie oksytocyny (...). Badania wskaza?y wy??cznie na skutki uboczne wczesnego podania oksytocyny, bez ujawnienia korzy?ci. Gdyby oksytocyna zosta?a odkryta w latach 90. XX wieku nie rekomendowaliby?my jej do szerokiego rozpowszechnienia, a jej dzia?anie analizowane by by?o w kolejnych badaniach" (Thornton, Lilford 1994).
Wprowadzenie AML rozpocz??o dynamiczny i szybki proces medykalizacji porodu fizjologicznego. Klasyczny pakiet AML zosta? wkrótce rozszerzony o dodatkowe elementy, takie jak indukcja porodu czy rutynowe u?ycie ?rodków znieczulaj?cych. Znamienne jest, ?e wspó?czesne artyku?y, opisuj?ce AML jako procedur?, maj?c? zmniejszy? odsetek ci?? cesarskich, najmniej miejsca po?wi?caj? sta?ej opiece po?o?nej nad rodz?c?, cho? jak dowiod?y badania, jest to jedyny komponent AML, który ma wp?yw na zmniejszenie odsetka porodów operacyjnych!
Tekst: Anna Otffinowska, dr n. med. Barbara Baranowska, po?o?na
