Dawniej po urodzeniu dziecka nie przecinano p?powiny, a? do chwili urodzenia ?o?yska. Zwyczaj przecinania i zawi?zywania jej datuje si? od XVII w. Darwin w 1801 roku pisa?: "Inn? rzecz? bardzo szkodliw? dla dziecka, jest podwi?zywanie i przecinanie p?powiny zbyt wcze?nie, ona zawsze powinna by? pozostawiona przywarta do dziecka, aby nie tylko wielokrotnie, ale do wszystkich organów krew dop?yn??a zanim kr??enie ustanie. W przeciwnym razie dziecko b?dzie znacznie s?absze ni? by? powinno, cz??? jego krwi pozostanie w ?o?ysku, a nale?y ona do dziecka". W krajowych podr?cznikach do po?o?nictwa, tych sprzed lat jak i wspó?czesnych, zalecane jest odcinanie p?powiny po ustaniu jej t?tnienia (Czy?ewicz 1932, Br?borowicz 2005).
Ró?nice pogl?dów w?ród praktyków dotycz? czasu, jaki powinien min?? od urodzenia dziecka do odci?cia p?powiny. Zarówno zwolennicy, jak i przeciwnicy pó?nego odp?pniania przedstawiaj? w naukowej dyskusji liczne argumenty, natomiast rzetelne metaanalizy d??? do rozstrzygni?cia tego sporu i okre?lenia zasadno?ci tej procedury (Einchenbaum-Pisker, Zasloff 2009). Zwolennicy pó?nego odp?pniania odrzucaj? procedur? przecinania p?powiny bezpo?rednio po narodzinach dziecka, uznaj?c, ?e wi??e si? ona ze zwi?kszonym ryzykiem niedokrwienia i wstrz?su hipowolemicznego. Uwa?aj? tak?e, ?e wczesne zaci?ni?cie p?powiny nie pozwala na wysycenie krwi kr???cej u noworodka czynnikami krzepni?cia, wymuszaj?c tym samym konieczno?? podania dziecku witaminy K. Uwa?a si? równie?, ?e wczesne odp?pnienie mo?e prowadzi? do rozwini?cia zaburze? tarczycy, bia?aczki oraz chorób nerek i w?troby.
Specjali?ci uwa?aj?, ?e wczesne odp?pnienie mo?e spowodowa? chwilowe niedokrwienie mózgu i utrzymuj?c? si? hipowolemi? i anemi?, co w rezultacie prowadzi do nieodwracaj?cych uszkodze? szybko rozwijaj?cych si? struktur mózgu. Badacze zajmuj?cy si? genez? autyzmu podejrzewaj?, ?e jedn? z przyczyn jego wyst?powania mo?e by? krótkie niedotlenienie mózgu z powodu nie wystarczaj?cego przep?ywu krwi zwi?zanego z wczesnym przeci?ciem p?powiny (Chaparro i wsp. 2006). Nieodpowiednie zaopatrzenie w krew mózgu dziecka wed?ug autorów mo?e równie? prowadzi? do pora?enia mózgowego i opó?nienia rozwoju umys?owego u dzieci (van Rheenen, Brabin 2006). Ich zdaniem organizm dziecka sam wie, ile potrzebuje czasu na zaci?ni?cie naczy?.
Dodatkowym argumentem na poparcie tej tezy jest fakt, ?e w?ród ch?opców wyst?puje wi?kszy odsetek dzieci z zaburzeniami zachowania, autyzmem i zespó? nadpobudliwo?ci psychoruchowej. Wynika to prawdopodobnie z tego, ?e u ch?opców wy?szy metabolizm wymaga zaopatrzenia o 10% krwi wi?cej ni? u dziewczynek.
W przypadku oceny znaczenia czasu odp?pnienia powinno si? równie? bra? pod uwag? miejsce porodu. Pó?ne odp?pnienie jest praktyk? stosowan? w domach narodzin, czas przeci?cia p?powiny zazwyczaj wynosi oko?o 5 minut. Ostatnie badania pokazuj?, na podstawie 6 letnich do?wiadcze? porodów domowych, ?e dzieci urodzone w domu nie rozwija?y ?adnych negatywnych ubocznych skutków zwi?zanych z pó?nym odp?pnieniem (Davies, Leap, McDonald, 2008).
Warto rozwa?y? zarówno korzy?ci, jak i potencjalne ryzyko zwi?zane z pó?nym odp?pnieniem.
Rozporz?dzenie Ministra Zdrowia okre?laj?ce tzw. standard opieki oko?oporodowej nakazuje, aby zaci?ni?cie i odci?cie p?powiny w przypadku porodu fizjologicznego i dobrego stanu matki i dziecka odby?o si? po ustaniu t?tnienia.
Co rozumiemy przez "pó?ne odp?pnienie"?
Istniej? rozbie?no?ci w definiowaniu "pó?nego odp?pniania". W literaturze fachowej nie ma jednoznaczno?ci w okre?laniu d?ugo?ci okresu, jaki zawiera si? pomi?dzy narodzinami a przeci?ciem p?powiny. Poni?sza tabela przedstawia ramy czasowe okre?laj?ce charakter odp?pnienia wymieniane w badaniach z ostatnich lat.
| Autorzy prac | rok publikacji | wczesne odp?pnienie | pó?ne odp?pnienie |
| Strauss i wsp. | 2008 | 15 sekund po narodzinach | > 1 min. po narodzinach |
| McDonald, Middleton |
2008 | < 60 sekund po narodzinach | 1 min. po narodzinach, lub kiedy p?powina przestanie t?tni? |
| Jahazi i wsp. | 2008 | < 30 sekund po narodzinach | 3 min. po narodzinach |
| Hutton, Hassan | 2007 | bezpo?rednio po porodzie | > 2 min. po narodzinach |
| Utlee i wsp. | 2007 | < 30 sekund po narodzinach | > 180 sekund (3 min.) po narodzinach |
W przegl?dzie Cochrane'a dotycz?cym wp?ywu czasu odp?pniania na stan zdrowia matki i dziecka, b?d?cego analiz? kilku rzetelnych i wiarygodnych bada?, pó?ne odp?pnienie zdefiniowano jako odci?cie p?powiny po minimum 30 sekundach od narodzin dziecka. Trudno jako wyznacznik stosowa? ustanie t?tnienia, gdy? cz?sto opiera si? ono na subiektywnych odczuciach po?o?nych i moment ten nie mo?e by? wi?c stosowany jako precyzyjne kryterium. Z tego te? wynika trudno?? w wysuni?ciu jednoznacznych wniosków z bada?, nawet tych spe?niaj?cych kryteria bada? opartych na dowodach (Rabe, Reynolds, Diaz-Rossello, 2004). Czemu w?a?ciwie zastanawiamy si? nad czasem, w którym powinno nast?pi? odci?cie p?powiny? Napi?cie p?powiny wynika z odpowiedniego ci?nienia przep?ywaj?cej krwi oraz w?a?ciwo?ci okalaj?cej naczynia tkanki ??cznej galaretowatej, zbudowanej g?ównie z mukopolisacharydów. Galareta Whartona po porodzie pod wp?ywem zmiany temperatury otoczenia p?cznieje i zaczyna uciska? naczynia doprowadzaj?c do ca?kowitego zamkni?cia ich ?wiat?a, w wyniku czego przep?yw krwi zostaje zatrzymany. Dodatkowe chemiczne zmiany zwi?zane z rozci?gni?ciem i sch?odzeniem zwiotcza?ego sznura p?powiny powoduj? obkurczenie mi??ni g?adkich w naczyniach.
Je?li p?powina nie zostanie zaci?ni?ta mechanicznie, w sposób naturalny zapada si? odcinaj?c przep?yw w ci?gu kilku do kilkunastu minut. Tak si? dzieje np. w przypadku porodu lotosowego. P?powina nie jest unerwiona, wi?c jej przeci?cie nie wywo?uje odczu? bólowych u dziecka.
U zdrowego, donoszonego dziecka jeszcze w momencie porodu, 20-60% kr??enia matczyno- p?odowego odbywa si? w ?o?ysku (Hutton, Hassan, 2007; Wyllie, 2008). Przep?yw krwi w naczyniach p?powinowych natomiast, po opuszczeniu przez dziecko macicy, prowadzi do 30% wzrostu obj?to?ci krwi kr???cej i znacznego, 60% wzrostu liczby erytrocytów (Jahazi i wsp. 2008). Jest to wi?c istotna ilo?? krwi, której zarówno nadmiar, jak i niedobór mo?e wywo?ywa? efekt biologiczny.
W wielu badaniach oceniano wp?yw - zarówno negatywny, jak i pozytywny - pó?nego odp?pniania na stan zdrowia dziecka. W tabeli II przedstawiono rozwa?ane korzy?ci i niebezpiecze?stwa zwi?zane z odsuni?ciem w czasie przeci?cia p?powiny po narodzinach dziecka.
| Rozwa?ane korzy?ci |
wzrost hematokrytu |
| wzrost liczby erytrocytów | |
| wzrost poziomu ?elaza we krwi dziecka | |
| spadek ryzyka wyst?pienia anemii u dziecka | |
| Rozwa?ane niebezpiecze?stwa | zaburzenia oddychania (przej?ciowe tachypnoe) |
| hiperbilirubinemia | |
| policytemia |
Tab. II . Rozwa?ane korzy?ci i niebezpiecze?stwa zwi?zane z pó?nym odp?pnieniem.
Korzy?ci wynikaj?ce z opó?nionego odp?pnienia
Hematokryt i hemoglobina
Obecnie mamy pewno??, ?e pó?ne odp?pnienie ma pozytywny wp?yw na podniesienie poziomu hemoglobiny (Hgb) i hematokrytu (Hct) u dziecka, co prowadzi do zmniejszenia cz?sto?ci i nasilenia anemii u noworodków (McDonald, Middleton 2008; Van Rheenen, Brabin 2006; Cernadas i wsp. 2006). W opracowaniu Cernadasa i wsp. oceniano poziom Hct (badanego w krwi w?o?niczkowej) u 267 noworodków, podzielonych na trzy grupy, (1) odp?pnianych po 15 sekundach, (2) odp?pnianych po 1 minucie, (3) odp?pnianych po 3 minutach. Stwierdzono, ?e zarówno w 6. godzinie ?ycia, jak i mi?dzy pierwsz? a drug? dob? ?ycia poziom hematokrytu u dzieci z grupy pierwszej (odp?pnianych wcze?nie) by? zdecydowanie ni?szy, ni? u dzieci z grupy 2 i 3 (Cernadas i wsp. 2006).
Metaanaliza, na podstawie 15 bada? (??czna grupa badanych dzieci 1912) wykaza?a, ?e poziom Hgb po porodzie badany z krwi w?o?niczkowej, by? wy?szy u dzieci pó?niej odp?pnianych. Szczególnie wyra?n? ró?nic? pomi?dzy grupami dzieci odp?pnianymi w ró?nym czasie (przed up?ywem i po up?ywie 2 minut), odnotowano pomi?dzy 24., a 48.godzin? od porodu. Po 6 miesi?cach ?ycia, ró?nice te wyrównywa?y si? (Hutton, Hassan 2007). Podobne wyniki uzyskali te? w opublikowanej w 2008 roku metanalizie badacze Mc Donald i Middleton (McDonald, Middleton 2008).
Anemia
U dzieci pó?no odp?pnianych zaobserwowano ni?sze ryzyko wyst?pienia anemii pomi?dzy 1. a 2. dob? ?ycia. Tak? sytuacj? odnotowano równie? badaj?c dzieci mi?dzy 2. a 3. miesi?cem ?ycia. Ró?nica mi?dzy ryzykiem wyst?pienia anemii u dzieci wcze?nie i pó?no odp?pnianych jest znaczna. U dzieci, których nie odp?pniano zaraz po porodzie, ryzyko anemii mala?o o 47%. Po 6. miesi?cach ?ycia ryzyko w obu grupach dzieci wyrówna?y si?. (Hutton, Hassan, 2007).
Poziom ?elaza
W grupie dzieci pó?no odp?pnianych w porównaniu do dzieci wcze?nie odp?pnianych stwierdzono zdecydowany wzrost poziomu ?elaza (Hutton, Hassan, 2007; McDonald, Middleton, 2008). Tendencja ta by?a wyra?nie obserwowana pomi?dzy 2. a 3. miesi?cem ?ycia dzieci. U dzieci z grupy pó?nego odp?pniania odnotowano spadek ryzyka wyst?pienia anemii o 33% (Hutton, Hassan , 2007).
Niebezpiecze?stwa zwi?zane z pó?nym odp?pnieniem
Policytemia
Policytemi? mo?na rozpozna?, gdy poziom hematokrytu wzrasta ponad 65%. Zdarza si? to u 2-5 % noworodków. Decyzj? leczenia podejmuje si? dopiero wtedy, gdy u dziecka wyst?puj? objawy, takie jak sinica, tachypnoe, objawy neurologiczne - wymioty, senno??, drgawki oraz ?ó?taczka, a stan Hct wci?? ro?nie. Stosowan? metod? terapii w takich sytuacjach jest transfuzja wymienna (Rosenkrantz 2003, Szczapa 2000).
Istniej? ró?ne dane obrazuj?ce zwi?zek mi?dzy opó?nionym odp?pnieniem, a wyst?pieniem policytemii. Jedna z metaanaliz wykaza?a, ?e ryzyko rozwini?cia policytemii jest wy?sze u dzieci, które odp?pniono z opó?nieniem, co oceniano w 7. godzinie ?ycia, oraz pomi?dzy 1. a 2. dob? ?ycia. Jednak?e ?aden z tych noworodków nie wymaga?o leczenia i nie rozwija?o objawów choroby (Hutton, Hassan, 2007).
Inne badania, zarówno z podwójn? ?lep? prób?, jak i metaanaliza Cochrane'a, nie wykaza?y ró?nic pod wzgl?dem ryzyka rozwini?cia policytemii pomi?dzy dzie?mi z grupy wczesnego i opó?nionego odp?pnienia (McDonald, Middleton, 2008).
Hiperbilirubinemia
Pomimo, i? wi?kszo?? bada? wskazuje na to, i? dzieci pó?niej odp?pnione maj? wy?szy poziom bilirubiny, poziom ?ó?taczki pomi?dzy 3-14 dniem (wymagaj?cy leczenia fototerapi?) obserwowany w obu grupach, dzieci wcze?nie i pó?no odp?pnianych jest podobny (Hutton, Hassan , 2007; McDonald, Middleton, 2008).
Zaburzenia oddychania
Przej?ciowe tachypnoe, mo?e wi?za? si? z opó?nion? absorpcj? p?ynu owodniowego wynikaj?cym z opó?nionego odp?pnienia. Nie ma jednak bada? ?wiadcz?cych o tym, ?e odsuni?cie w czasie przeci?cia p?powiny wp?ywa na zwi?kszenie liczby problemów oddechowych u noworodków (Cernadas i wsp. 2006).
Badania McDonalda nie wykaza?y ró?nic w liczbie dzieci wymagaj?cych intensywnej opieki medycznej zwi?zanej z zaburzeniami oddechowymi pomi?dzy grupami dzieci o ró?nym czasie odp?pnienia (McDonald, Middleton, 2008).
Wcze?niactwo
Wiele bada? obecnie koncentruje si? na zaletach opó?nionego odp?pnienia w odniesieniu do wcze?niaków, uzyskiwane wyniki sugeruj?, ?e takie post?powanie mo?e przynie?? jeszcze korzystniejsze efekty zdrowotne dla dzieci przedwcze?nie urodzonych ni? urodzonych o czasie. Jedno z randomizowanych bada? pokaza?o, ?e opó?nienie przeci?cia p?powiny o 30-90 sekund polepsza?o oksygenacj? tkankow? (Baenziger i wsp. 2007).
Dzieci urodzone mi?dzy 30 a 36 tygodniem ci??y, które zosta?y odp?pnione natychmiast po porodzie mia?y ni?szy hematokryt i mniejsz? ilo?? krwinek czerwonych (Strauss i wsp. 2008). U dzieci o bardzo ma?ej masie urodzeniowej (<1500 g) odp?pnienie po 30-45 s wzgl?dem 5-10 s prowadzi?o do mniejszej liczby krwotoków dokomorowych i ni?szego wska?nika zaka?e?. Dzieci pó?niej odp?pnione rzedziej wymaga?y wentylacji mechanicznej i podawania surfaktantu (Mercer i wsp. 2006; Kugelman i wsp. 2007).
Poród lotosowy
Porodem lotosowym nazywamy sytuacje, gdy po narodzinach dziecka i pop?odu p?powina nie jest odcinana, lecz samoistnie w przeci?gu 3-7 dni od??cza si? od ?o?yska. (lim, 2001) Pierwsze doniesienia na ten temat pojawi?y si? w latach 70, obecnie praktyka ta jest rzadko spotykana, najcz??ciej wyst?puje w przypadku porodów domowych. Zwolennicy porodu lotosowego, uzasadniaj? nie odcinanie p?powiny dba?o?ci? o stopniowe, ?agodne oddzielanie si? dziecka od cia?a matki, zapewnieniem odpowiedniego czasu, na to aby ca?a energia ?yciowa przep?yn??a od ?o?yska do dziecka. Poród lotosowy mo?e mie? miejsce zarówno w przypadku porodu naturalnego, porodu do wody jak i ci?cia cesarskiego.
?o?ysko zaraz po narodzinach jest dok?adnie myte, zasypywane mieszank? soli i zió?, owijane w gaz? lub podwieszane w specjalnym sitku. Brak jest obecnie naukowych dowodów dotycz?cych korzy?ci i niebezpiecze?stw zwi?zanych z porodem lotosowym, jednak?e uznaje si?, ?e takie post?powanie mo?e przyczynia? si? do zwi?kszenia liczby zaka?e?.
W?a?ciwa pozycja dziecka podczas odp?pniania
Nie ma dzi? jednoznacznej opinii i rekomendacji dotycz?cych optymalnej pozycji dziecka wzgl?dem ?o?yska, po narodzinach, przed odp?pnieniem. Niektórzy badacze sugeruj? aby dziecko pozostawa?o na wysoko?ci nie wy?szej ni? 10 cm nad poziomem ?o?yska i nie ni?szej ni? 10 cm poni?ej poziomu ?o?yska, optymalnie przez 3 minuty, oczywi?cie najlepiej, je?li le?y ono na brzuchu matki. W sytuacji, gdy dziecko znajdowa?oby si? 40 cm poni?ej poziomu ?o?yska czas potrzebny do uzyskania transfuzji krwi z ?o?yska do dziecka wynosi?by 1 minut? (Van Rheenen i wsp. 2006, 2007).
Badania wykazuj? wiele korzy?ci zwi?zanych z pó?nym odp?pnieniem, natomiast ryzyko jest s?abo udokumentowane. Potrzebne s? kolejne badania i obserwacje, aby jednoznacznie okre?li? zalecenia dotycz?ce odp?pnienia dziecka. Wa?ne jest jednak zrozumienie fizjologii i konsekwencji wczesnego oraz opó?nionego odp?pnienia.
Dr n. med. Barbara Baranowska, po?o?na
Bibliografia:
1. Baenziger O, Stolkin F, Keel M, von Siebenthal K, Fauchere JC, Das Kundu S, et al. The influence of the timing of cord clamping on postnatal cerebral oxygenation in preterm neonates: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2007 Mar;119(3):455-9.
2. Br?borowicz G.H. Po?o?nictwo i ginekologia, tom. I , PZWL, Warszawa, 2007
3. Cernadas J, Carroli G, Pellegrini L, et al. The effect of timing of cord clamping on neonatal venous hematocrit values and clinical outcome at term: A randomized, controlled trial. Pediatrics 2006;117:779-86.
4. Czy?ewicz A. Po?o?nictwa, cz.II, Warszawa, 1932
5. Davies L., Leap N., McDonald S. Examination of the Newborn & Neonatal Health: A Multidimensional Approach, Elsevier Health Sciences, 2008
6. Eichenbaum-Pikser G, Zasloff J., Delayed Clamping of Umbilical Cord: A Review With Implications for Practice: Special Considerations., J Midwifery Womens Health 2009; 5(4):321-326
7. Hutton EK, Hassan ES. Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term neonates: Systematic review and meta-analysis of controlled trials. JAMA 2007;297:1241-52.
8. Jahazi A, Kordi M, Mirbehbahani NB, Mazloom SR. The effect of early and late umbilical cord clamping on neonatal hematocrit. J Perinatol 2008;28:523-5.
9. Kugelman A, Borenstein-Levin L, Riskin A, Chistyakov I, Ohel G, Gonen R, et al. Immediate versus delayed umbilical cord clamping in premature neonates born < 35 weeks: a prospective, randomized, controlled study. Am J Perinatol 2007 May;24(5):307-15.
10. Levy T, Blickstein I. Timing of cord clamping revisited. J Perinatal Med 2006;34:293-7.
11. Lim R.Lotus birth: asking the next question. Midwifery Today Int Midwife. 2001 Summer;(58):14-6.
12. McDonald SJ, Middleton P. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes (review). Cochrane Database Syst Rev 2008; 2:CD004074
13. Mercer JS, Vohr BR, McGrath MM, Padbury JF, Wallach M, Oh W. Delayed cord clamping in very preterm infants reduces the incidence of intraventricular hemorrhage and late-onset sepsis: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2006 Apr;117(4):1235-42.
14. Rabe H, Reynolds G, Diaz-Rossello J. Early versus delayed umbilical cord clamping in preterm infants (review). Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD003248.
15. Rosenkrantz TS. Polycythemia and hyperviscosity in the newborn. Semin Thromb Hemost 2003;29:515-27.
16. Strauss RG, Mock DM, Johnson KJ, Cress GA, Burmeister LF, Zimmerman MB, et al. A randomized clinical trial comparing immediate versus delayed clamping of the umbilical cord in preterm infants: short-term clinical and laboratory endpoints. Transfusion 2008 Apr;48(4):658-65.
17. Szczapa J. (red). Neonatologia, PZWL, Warszawa, 2000
18. Ultee CA, van der Deure J, Swart J, Lasham C, van Baar AL. Delayed cord clamping in preterm infants delivered at 34 36 weeks' gestation: A randomized controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008;93:F20-3.
19. Van Rheenen P, Brabin B. A practical approach to timing cord clamping in resource poor settings. BMJ 2006;333:954-8.
20. Van Rheenen P, de Moor L, Eschbach S, de Grooth H, Brabin B. Delayed cord clamping and hemoglobin levels in infancy: A randomized controlled trial in term babies. Trop Med Int Health 2007;12:603-16.
