Prowadzenie II okresu porodu w ?wietle bada? naukowych
W po?owie lat 50. na salach porodowych zacz?to dostrzega?, ?e kobiety w trakcie porodu potrzebuj? rozlu?nienia si? i odpoczynku. Pocz?tkowo dotyczy?o to tylko I okresu porodu, nie wp?ywa?o natomiast na sposób prowadzenia II okresu porodu. Badania prowadzone na pocz?tku lat 80. wykaza?y, ?e sam czas trwania II okresu nie jest wska?nikiem dobrostanu matki i dziecka, a obni?enie czynno?ci serca p?odu (FHR) w tym czasie nie koreluje z gorszym rokowaniem u dziecka. Pomimo pojawiaj?cych si? dowodów na szkodliwo?? parcia kierowanego oraz na nies?uszno?? tezy o negatywnych konsekwencjach d?u?szego trwania II okresu porodu, do dzi? powszechnie na salach porodowych s?yszy si? komendy "a teraz, nabierz powietrza, zatrzymaj i poprzyj...", a wielu lekarzy i po?o?nych podziela przekonanie, ?e dobry i bezpieczny poród to taki, który przebiega mo?liwie szybko.
Na sposób, w jaki kobieta prze, wp?yw maj? okoliczno?ci, jej otoczenie, liczba personelu obecnego przy porodzie, spo?eczne oczekiwania dotycz?ce przyzwoitego zachowania, a tak?e nawyki i swoistego rodzaju "rytua?y" w pracy personelu. Wszystkie te czynniki w bezpo?redni i po?redni sposób potrafi? zag?uszy? fizjologiczny, spontaniczny przebieg parcia (Bergstrom 1997). Wed?ug niektórych autorów, pojawiaj?ca si? w II okresie porodu potrzeba parcia, mo?e by? nie tylko fizjologiczn? potrzeb? zwi?zan? z odruchem Fergusona, ale tak?e potrzeb? psychiczn?. Istnieje du?y dysonans pomi?dzy tym, co kobieta s?yszy od personelu i sygna?ami, wysy?anymi przez jej cia?o (Bergstrom 1997).
Przeprowadzono badania analizuj?ce zwi?zek komunikatów wysy?anych przez personel medyczny, ze sposobem parcia i d?ugo?ci? trwania II okresu porodu. Obserwacj? dokumentowano na ta?mie wideo. Najbardziej zgodna komunikacja wyst?powa?a pomi?dzy po?o?nymi, a kobietami wspieranymi i zach?canymi do ws?uchiwania si? w sygna?y p?yn?ce z cia?a i rozpoznawania potrzeby parcia. Stosunek wyst?powania spontanicznego parcia by? pozytywnie skorelowany z ilo?ci? wsparcia udzielanego przez personel. Wykazano równie?, ?e spontaniczne parcie nie powodowa?o wyd?u?enia II okresu porodu, oraz ca?kowitego okresu parcia (Sampsselle 2005).
Czas trwania II okresu porodu
Cierpliwo?? jest g?ównym sprzymierze?cem kobiety i po?o?nej w II okresie porodu. Czas trwania tej fazy powinien by? wyznaczany na podstawie stanu matki i dziecka, a nie ograniczany wed?ug nieuzasadnionych odgórnie ustalonych ram czasowych. Kobiece cia?o posiada naturaln? zdolno?? do wypierania dziecka. Po?o?na powinna zaufa? matczynemu instynktowi. W sytuacji braku wyst?pienia wska?ników zagro?enia dobrostanu p?odu i matki, nie nale?y zach?ca?, czy wr?cz zmusza? kobiety do parcia, gdy ona sama nie czuje, aby jej organizm by? w danym momencie do tego gotowy.
Na pocz?tku lat dziewi??dziesi?tych Jennifer Sleep podsumowuj?c wyniki bada?, pisa?a, ?e nie istniej? dowody wskazuj?ce na potrzeb? kierowania kobiet? i narzucania jej, kiedy i w jaki sposób ma prze? (Sleep, 1990). Badania wykaza?y, ?e samo wyd?u?enie II okresu porodu nie wp?ywa?o negatywnie na stan dziecka zaraz po urodzeniu, mierzony za pomoc? skali Apgar (Cheng, Hopkins and Caughey, 2004; Janni et al., 2002; Menticoglou et al., 1995; Saunders, Paterson & Watson, 1992), konieczno?? przyj?cia dziecka do oddzia?u intensywnej opieki neonatologicznej (Cheng, Hopkins and Caughey, 2004; O'Connell et al., 2003; Janni et al., 2002; Menticoglou et al., 1995; Saunders, Paterson & Watson, 1992), oraz pH krwi p?powinowej (Cheng, Hopkins and Caughey, 2004; Janni et al., 2002).
Parcie kierowane a parcie spontaniczne
"Spontaniczne wypieranie dziecka" (ang. bearing down) - oznacza, ?e mi?sie? macicy nie otrzymuj?cy zewn?trznego impulsu, korzystaj?c z si?y grawitacji oraz odruchów nerwowych spontanicznie kurczy si?, prowadz?c do wyparcia dziecka z kana?u rodnego. Proces ten zachodzi bez u?ycia woli i zamierzonych, aktywnych dzia?a? rodz?cej. Kobieta w II okresie porodu spontanicznie wybiera sobie pozycj?, zmienia j? w trakcie, chwyta si? czego? stabilnego i poddaje swoje cia?o p?yn?cym z jego wn?trza silnym skurczom. Rodz?ca, która ma pe?n? swobod? i nie jest przez nikogo instruowana, pomi?dzy skurczami porusza si?, kiwa, zmienia pozycj?, u?atwiaj?c swojemu dziecku odpowiednie wpasowywanie si? do kana?u rodnego. Kiedy zapewni si? kobiecie wolno?? wyboru, spontanicznie dobiera ona sobie pozycj? cia?a i zmienia j? cz?sto, przez ca?y okres II okresu porodu (Rossi and Lindell, 1986).
Samoistny odruch parcia pojawia si? zazwyczaj, gdy punkt prowadz?cy znajduje si? na lub 1 cm poni?ej linii mi?dzykolcowej w kanale rodnym (0,+1) (Roberts et al. 1987). Do tego czasu warto, aby kobieta zachowa?a energi?, nie zu?ywaj?c jej na wypieranie dziecka, którego cze?? przoduj?ca nie jest jeszcze odpowiednio usadowiona w kanale rodnym. Na podstawie bada? stwierdzono, ?e okres parcia mo?e trwa? tak d?ugo, jak matka i dziecko s? w dobrym stanie. Pasywne prowadzenie drugiego okresu porodu polega na oczekiwaniu na zst?powanie p?odu w miednicy mniejszej a? do p?aszczyzny jej wychodu, jedynie pod wp?ywem skurczów macicy.
Parcie kierowane - opiera si? na za?o?eniu, ?e kobieta, aby wyprze? dziecko, powinna wykorzystywa? t?oczni? brzuszn? wg instrukcji osoby przyjmuj?cej poród. Jedn? z metod parcia kierowanego jest manewr Valsalvy, wci?? spotykany w wi?kszo?ci polskich szpitali. Polega na g??bokim wdechu, zamkni?ciu szpary g?osowej, wstrzymaniu powietrza na szczycie skurczu i nast?pnie wydechu. Kobieta znajduje si? zazwyczaj w pozycji pó?le??cej, proszona jest o przygi?cie nóg i g?owy do klatki piersiowej. Polecenia wydawane przez personel w wielu przypadkach nie s? w zgodzie z fizjologicznymi podpowiedziami p?yn?cymi z cia?a rodz?cej. Wiele kobiet taki sposób prowadzenia II okresu porodu odbiera jako przemocowy, tym bardziej , ?e zdarza si? czasem si?owe przyciskanie g?owy kobiety do piersi i zatykanie jej nosa.
Szkodliw? praktyk? jest instruowanie kobiet do tzw. "parcia na kup?". Po pierwsze powoduje to, i? kobiety zgodnie z poleceniem próbuj? wykorzysta? si?? mi??ni zaanga?owanych do defekacji, a nie parti? mi??ni bior?cych udzia? w wypieraniu dziecka. Po drugie, mo?e to budzi? pejoratywne skojarzenia u kobiety, która nak?aniana jest do wykonania intymnej czynno?ci w obecno?ci obcych osób. Mo?e to by? szczególnie trudne dla tych kobiet, które odczuwaj? dyskomfort w czasie ca?ego porodu zwi?zany z l?kiem przed niekontrolowanym za?atwieniem potrzeby fizjologicznej na sali porodowej.
Badania naukowe wykaza?y wysok? szkodliwo?? kierowanego parcia (Roberts 2002; Thomson 1993, Roberts, Hanson, 2007). Parcie metod? Valsalvy prowadzi do ograniczenia dop?ywu tlenu do macicy i powoduje wzrost poziomu dwutlenku w?gla. W wyniku parcia kierowanego dochodzi do obni?enia ci?nienia t?tniczego i natlenowania matczynej krwi (Bassell, Humayan, Marx, 1980, Humphrey et al, 1974; Johnstone et al., 1987). Parcie metoda Valsalvy powoduje kompresj? ?y?y g?ównej dolnej, co skutkuje upo?ledzeniem przep?ywów ?o?yskowo-macicznych i zmniejszonym transportem tlenu do p?odu. Zaburzenie fizjologicznych procesów oddechowych u matki skutkuje pogorszeniem stanu dziecka (Roberts, Hanson, 2007). Badania pokaza?y, ?e zdecydowanie niekorzystny wp?yw na stan noworodka mia?o przed?u?aj?ce si? parcie metod? Valsalwy powoduj?ce pog??biaj?ce si? deceleracje i nast?pcze niedotlenienie (Caldeyro-Barcia et al., 1981; Knauth and Haloburdo, 1986; Adrich et al., 1995; Simpson and James, 2005). Szkodliwo?? przed?u?aj?cego si? II okresu porodu z parciem kierowanym, wykazano oceniaj?c pH ?y?y p?powinowej (Thomson 1993).
Dodatkowo manewr Valsalvy wykonywany jest w pozycji le??cej lub pó?le??cej na ?ó?ku porodowym, co dodatkowo utrudnia obni?anie si? punktu prowadz?cego w kanale rodnym i zapobiega skutecznemu odgi?ciu ko?ci guzicznej (Downe 2003). W pozycji na plecach miednica nie otwiera si? w?a?ciwie, zaburzona zostaje jej ruchomo?? i motoryka. Dodatkowo pasywno?? matki wp?ywa na uruchomienie mi??niowego systemu obronnego i uniemo?liwia w?a?ciwe wykorzystanie muskulatury szkieletu. Brak wykorzystania si?y ci??ko?ci i mi??ni brzucha powoduje zmniejszenie si?y skurczowej macicy (Herzig, 2006). Pozycja le??ca wi??e si? z wyd?u?eniem czasu trwania porodu, mniejsz? liczb? porodów normalnych i wzrostem zaburze? czynno?ci serca p?odu (Enkin et al. 2000).
Kiedy kobieta wypiera dziecko w pozycji pionowej korzysta z zasobów i wykorzystuje prawa grawitacji, w?a?ciwie stymuluje odruchy nerwowe, ma wi?ksze poczucie sprawstwa i ma mo?liwo?? wczucia si? w sygna?y p?yn?ce z cia?a. Przegl?d Cochrane'a oparty na rzetelnych i wiarygodnych badaniach naukowych prowadzi do wniosków, ?e kobiety powinny rodzi? w takiej pozycji, jak? same uznaj? za w?a?ciw? i wygodn?. Dodatkowo, w przegl?dzie tym analizowano korzy?ci zwi?zane z parciem w pozycji wertykalnej: skrócenie II okresu porodu, ni?szy odsetek porodów zabiegowych i epizjotomii. Badania dowodz? równie?, ?e przybieranie pozycji pionowych wi??e si? z mniejszym ryzykiem uszkodze? kana?u rodnego zwi?zanych z wy?ynaniem si? g?ówki dziecka (Albers et al 2005).
Rozwa?ano, czy pozycje pionowe wi??? si? z wi?ksz? ca?kowit? utrat? krwi w trakcie porodu. Na podstawie bada? z 2004 roku stwierdzono wi?kszy ubytek krwi w trakcie porodu w pozycjach pionowych, nie stwierdzono jednak, aby utrata krwi powodowa?a powa?ne d?ugofalowe komplikacje (Gupta, Hofmeyr and Smyth, 2004). Nowsza analiza pokaza?a, ?e czynnikiem ryzyka zwi?kszonej utraty krwi s? szkodliwe interwencje medyczne w trakcie porodu, a nie same pozycje wertykalne. Zwi?kszona utrata krwi u kobiet rodz?cych w pozycji siedz?cej jest czynnikiem ryzyka jedynie u kobiet, u których dosz?o do uszkodzenia krocza (de Jonge et al. 2007).
Kobieta, która prze spontanicznie, zatrzymuje powietrze na 5-6 sekund. W przypadku manewru Valsalvy czas ten jest dwa razy d?u?szy i nie wi??e si? ze zwi?kszeniem fizjologicznej efektywno?ci. Swobodne oddychanie pomi?dzy spontanicznym parciem daje pe?n? mo?liwo?? mi??niom macicy do rozlu?nienia, transformacji, a tym samym chroni krocze przed uszkodzeniem.
Badanie randomizowane Blooma z 2006 roku na 325 pierworódkach w niepowik?anych ci??ach w samoistnie rozpocz?tym porodzie, gdzie jedna grupa par?a dyrektywnie, a druga spontanicznie, pokaza?o, ?e u kobiet, które par?y wed?ug instrukcji, ?rednia d?ugo?? II okresu porodu wynosi?a 46 minut, a w grupie kobiet, które par?y spontanicznie - 59 minut. Nale?y podkre?li?, ?e z bada? wykluczono kobiety, u których zastosowano oksytocyn? lub znieczulenie zewn?trzoponowe. Nie zaobserwowano ró?nic pomi?dzy grupami w sposobie uko?czenia porodu, uszkodzeniu krocza i konieczno?ci naci?cia krocza. W obydwu grupach uzyskano podobne wyniki noworodkowe (wyniki w skali Apgar, konieczno?? przeprowadzenia resuscytacji lub przyj?cia na oddzia? intensywnej terapii). U dzieci matek z grupy "kierowanego parcia", cz??ciej wyst?powa? zespó? zach?y?ni?cia smó?k? (Bloom et al. 2006).
Zaobserwowano równie?, ?e parcie na otwartej g?o?ni by?o pozytywnie zwi?zane z prawid?ow? zmienno?ci? zapisu KTG (Knauth and Haloburdo, 1986).
Doniesienia z bada? podkre?laj? równie? zwi?zek pomi?dzy parciem kierowanym a powik?aniami u matki. Schaffer porównywa? wp?yw rodzaju parcia na funkcjonowanie tkanek krocza. W badaniu randomizowanym wzi??o udzia? 128 pierworódek. Trzy miesi?ce po porodzie kobiety poddawano badaniu urodynamicznemu (oceniano m. in. odczucie pierwszego parcia na p?cherz, funkcjonaln? pojemno?? p?cherza) oraz badaniu mi??ni dna miednicy (m.in. próba kaszlowa). Kobiety, które par?y metod? Valsalvy osi?ga?y gorsze wyniki, wskazuj?ce na dysfunkcj? spowodowane forsownym parciem. Ocena parametrów urodynamicznych m.in. odczucie pierwszego parcia na p?cherz, funkcjonaln? pojemno?? p?cherza wysz?a na korzy?? parcia spontanicznego (Schaffer et al. 2005).
Wiele bada? potwierdzi?o, ?e parcie spontaniczne przyczynia si? do ochrony tkanek krocza (Flynn et al, 1997; Bosomworth, Bettany-Saltikov, 2006, Albert et al. 2006).
Natomiast Sampselle i Hines odnotowa?y, ?e parcie kierowane wi??e si? z wy?szymi wynikami w skali oceny bólu w okresie poporodowym. (Sampselle, Hines, 1999).
Wczesna potrzeba parcia u rodz?cej
Niektóre kobiety odczuwaj? bardzo wczesne uczucie parcia (ang. early pushing urge - EPU) jeszcze w I okresie porodu, przy rozwarciu szyjki macicy 6-9 cm. Niektórzy autorzy zaobserwowali EPU u 20-55% rodz?cych kobiet (Roberts et al. 1987; Downe et al. 2004). Przez d?ugi czas zak?adano, ?e pod??anie za tym wczesnym uczuciem parcia mo?e prowadzi? do wyczerpania si? rodz?cej, opuchni?cia i p?kni?cia krocza (Downe 2003; Downe 2004; Downe et al. 2004).
Doniesienia z bada? wp?yn??y na pojawienie si? w znacz?cych pracach po?o?niczych bardziej elastycznego podej?cia do EPU (Enkin et al, 2000; Downe 2003). Retrospektywne badania jako?ciowe pokaza?y, ?e cz??? po?o?nych pod??a za wczesn? potrzeb? niektórych kobiet do parcia i nie powstrzymuje rodz?cych, lecz czyni to jedynie w sytuacjach, gdy zachowanie matek wskazuje na prawid?owy przebieg porodu. Wci?? ostatecznie nie rozstrzygni?to, czy wczesne uczucie parcia jest normalnym, fizjologicznym etapem porodu, czy nieprawid?owo?ci? i oznak? zaburzenia (Downe et al, 2004).
Parcie wczesne a parcie opó?nione u kobiet rodz?cych bez znieczulenia zewn?trzoponowego
Prowadzono badania porównawcze dwóch sposobów parcia w?ród kobiet rodz?cych bez znieczulenia zewn?trzoponowego: parcia wczesnego, bezpo?rednio po osi?gni?ciu pe?nego rozwarcia wed?ug instrukcji personelu, oraz parcia opó?nionego do czasu, kiedy kobieta czu?a nie daj?c? si? powstrzyma? potrzeb? parcia. Matki badano za pomoc? "zmodyfikowanej skali objawów zm?czenia" w 1. i 24. godzinie po porodzie oraz analizowano przebieg porodu na podstawie dokumentacji medycznej. Badania wykaza?y, ?e w grupie kobiet, które par?y bezpo?rednio po uzyskaniu pe?nego rozwarcia czas trwania II okresu porodu wynosi? 70.31 - 37.17 min; a w grupie parcia opó?nionego, 129.06 - 75.69 min). W grupie parcia wczesnego odnotowano znacz?co wy?sze wska?niki ci?? cesarskich i porodów zabiegowych. Nie odnotowano ró?nic mi?dzy grupami w odsetku obra?e? krocza, powik?a? u matki lub dziecka oraz wynikach skali Apgar. Kobiety z grupy parcia opó?nionego by?y zdecydowanie mniej zm?czone zaraz po oraz 24 godziny po porodzie, ni? te które par?y bezpo?rednio po uzyskaniu pe?nego rozwarcia (Man-Lung; et al. 2009)
Parcie wczesne a parcie opó?nione u kobiet ze znieczuleniem zewn?trzoponowym
Rodzaj parcia w przypadku znieczulenia zewn?trzoponowego (zzo) ma znacz?cy wp?yw na dalszy przebieg porodu. Znieczulone kobiety cz?sto nie s? w stanie rozpozna? pojawiaj?cej si? w ich ciele potrzeby parcia. Zacz?to zastanawia? si?, czy parcie zaraz po osi?gni?ciu pe?nego rozwarcia, pomimo braku odczucia potrzeby parcia jest rozwi?zaniem bardziej korzystnym od parcia opó?nionego. W wielu badaniach porównywano wczesne i opó?nione parcie u kobiet znieczulanych zewn?trzoponowo (McQueen, Mylrea 1977, Maresh et al. 1983, Buxton et al.1988). Zauwa?ono, ?e zastosowanie znieczulenia zewn?trzoponowego wi??e si? z wyd?u?eniem drugiego okresu porodu, narastaj?cym zm?czeniem matki, cz?stszymi porodami zabiegowymi oraz wy?szym odsetkiem p?kni?? krocza 3 i 4 stopnia.
Badania randomizowane u pierworódek (grupa 153 kobiet) rodz?cych w znieczuleniu zewn?trzoponowym pokaza?y, ?e opó?nione parcie zwi?ksza o 14 minut czas trwania II okresu porodu, natomiast nie wp?ywa na odsetek porodów zabiegowych i ci?? cesarskich oraz wyników Apgar (Mayberry et al. 1999).
Meta-analiza, obejmuj?ca ok. 3000 kobiet wykaza?a, ?e opó?nione parcie zwi?ksza znacz?co szanse na poród si?ami natury (RR1.08; 95% IC: 1.01-1.15; p = 0.025), zmniejsza ryzyko porodu zabiegowego (RR 0.77; 95% CI: 0.77-0.85; p= 0.0001) oraz cechuje si? skróceniem ca?kowitego czasu parcia (Brancato, Church, Stone 2008).
Fraser przedstawi? wyniki badania randomizowanego na grupie 1862 pierworódek rodz?cych z zzo, porównuj?cego wyniki parcia bezpo?rednio po uzyskaniu pe?nego rozwarcia oraz parcia opó?nionego o +/- 2 godziny (powstrzymywanie parcia do czasu, a? stanie si? nie do powstrzymania, g?ówka p?odu widoczna b?dzie w szparze sromowej lub pojawi? si? wskazania medyczne do skrócenia drugiego okresu porodu). Mediana d?ugo?ci trwania drugiego okresu w przypadku parcia opó?nionego by?a d?u?sza o 64 minuty, natomiast mediana odst?pu czasu pomi?dzy parciem, a porodem dziecka by?a krótsza o 42 minuty w grupie z opó?nionym parciem. U kobiet, które nie par?y bezpo?rednio po uzyskaniu pe?nego rozwarcia odnotowano redukcj? cz?sto?ci powik?a? porodu (konieczno?? wykonania ci?cia cesarskiego w II okresie porodu, zabiegu kleszczowego w pró?ni lub u?ycia vaccum, za?o?enia kleszczy na wychodzie lub vaccum z rotacj? g?ówki o >45°). W grupie tej cz??ciej odnotowywano nieprawid?owe wyniki pH krwi p?powinowej, jednak?e suma wska?ników oceny noworodków wed?ug Neonatal Morbidity Index Scores (ocena punktowa wg skali Apgar, konieczno?? wykonania zabiegów resuscytacyjnych, konieczno?? pobytu na oddziale intensywnej opieki, obecno?? smó?ki w górnym odcinku dróg oddechowych, napi?cie mi??niowe, hipoglikemia, ?redniego i ci??kiego stopnia urazy oko?oporodowe, hiperbilirubinemia i in.) by?a podobna w obu badanych grupach.
Badania randomizowane Simpsona i Jamesa na niedu?ej grupie pierworódek wykaza?y natomiast, ?e opó?nione parcie przy otwartej szparze g?o?ni w II okresie porodu u pierworódek znieczulonych zewn?trzoponowo jest korzystniejsze dla dobrostanu p?odu, skutkuje mniejsz? ilo?ci? zmiennych i pó?nych deceleracji oraz p?kni?? krocza (Fraser, 2000).
W tym samym roku przeprowadzono podobne randomizowane badanie obejmuj?ce dwie grupy rodz?cych kobiet znieczulonych zewn?trzoponowe. Jedna z nich obejmowa?a 60 kobiet, które par?y bezpo?rednio po osi?gni?ciu pe?nego rozwarcia, druga natomiast obejmowa?a 54 kobiety, które par?y dopiero po godzinie od rozpocz?cia II okresu porodu. Pomimo, i? czas porodu w grupie opó?nionego parcia by? wy?szy i wynosi? 490 minut w stosunku do 389 minut w grupie parcia natychmiastowego, odnotowano w tej grupie mniej porodów zabiegowych (35% v 46%). W obydwu grupach uzyskano porównywalne wyniki noworodkowe i podobne wska?niki ci?? cesarskich. Wyniki bada? neurofizjologicznej funkcji zwieracza odbytu w kierunku nietrzymania ka?u wykonywanych 3 miesi?ce po porodzie nie wykaza?y ró?nic pomi?dzy grupami (Fitzpatrick 2000).
Badanie randomizowane wykaza?o, ?e u kobiet ze znieczuleniem zewn?trzoponowym, które par?y z opó?nieniem rzadziej dochodzi?o do porodów zabiegowych, wyd?u?eniu ulega?a bierna faza porodu, pierworódki by?y mniej zm?czone oraz nie odnotowano ró?nicy pod wzgl?dem d?ugo?ci ca?ego okresu parcia i stanu dziecka (Hansen, Clark, Foster, 2002).
Przegl?d systematyczny przeprowadzony przez Roberts potwierdzi? wcze?niejsze doniesienia i wykaza? redukcj? cz?sto?ci porodów zabiegowych w pró?ni lub na wychodzie w sytuacji parcia opó?nionego (Roberts, Torvaldsen, Cameron, Olive 2004, metaanaliza Brancato).
Przeprowadzono równie? badanie randomizowane obejmuj?ce 178 pierworódek znieczulanych zewn?trzoponowo, przydzielanych losowo do dwóch grup w momencie osi?gania pe?nego rozwarcia, do grupy parcia bezpo?rednio i opó?nionego o 1 godzin?. Po porodzie kobiety poddawano badaniom funkcji zwieracza odbytu (m.in. manometrii, ultrasonografii). Wska?nik porodów zabiegowych w obydwu grupach nie ró?ni? si?. ?rednia d?ugo?? porodu w grupie parcia bezpo?redniego wynosi?a 427 minut w porównaniu do 480 minut w grupie parcia opó?nionego, jednak?e wyd?u?ony czas porodu nie wp?ywa? na wzrost odsetka nietrzymania stolca oraz uszkodze? odbytu (Fitzpatrick, 2002).
Ucisk na dno macicy (Zabieg Kristellera)
Analiza prac dotycz?cych stosowania ucisku na dno macicy w II okresie porodu (zabieg Kristellera) nie wykaza?a zwi?zanych z tym dzia?aniem korzy?ci, natomiast dowiod?a ich szkodliwo?ci. Ta interwencja medyczna, nazwana przez Troszy?skiego "szczególnie brutalnym r?koczynem" wi??e si? z licznymi powik?aniami mog?cymi pojawi? si? zarówno u matki i dziecka (Merhi, Awonuga 2005, Troszy?ski 2003). Wprowadzenie tego zabiegu do praktyki po?o?niczej mia?o na celu wzmocnienie si?y wypchni?cia dziecka poprzez zwi?kszenie ci?nienia wewn?trzmacicznego prowadz?ce do skrócenia czasu porodu. Badania wykaza?y jednak, ?e nie u wszystkich kobiet w wyniku zewn?trznego ucisku dochodzi do zwi?kszenia ci?nienia w jamie macicy. Czynnikiem modyfikuj?cym w tym przypadku jest wiek ci??owy i grubo?? miometrium (Buhimschi, 2002). Ucisk mo?e przyspiesza? urodzenie dziecka, ale nie powoduje skracania II okresu porodu. Niektóre badania pokazuj? wr?cz tendencj? do wyd?u?enia tego okresu (Cosner 1996). Zabieg Kristellera wi??e si? ze zwi?kszonym ryzykiem wyst?pienia u matki uszkodzenia krocza i zwieracza odbytu (Cosner 1996; De Leeuw 2001, Zetterstrom 1999) oraz p?kni?cia macicy (Pan et al. 2002; Vangeenderhuysen, Souidi 2002). Rodz?ce si? dziecko w wyniku zewn?trznego ucisku na macic? nara?one jest na z?amania ko?ci i uszkodzenie splotu ramiennego (Pora?enie Erba) zwi?zane ze zwi?kszonym ryzykiem wyst?pienia dystocji barkowej, niedotlenienie, w skrajnych sytuacjach ko?cz?ce si? zgonem (Simpson, Knox 2001). Równie? uszkodzenia mózgu i nerwów u dziecka, mog? wynika? z zastosowania zabiegu Kristellera u matki (Amiel-Tyson, Sureau, Shnider 1988; Murray, Huelsmann 2009).
Wskazówki dla po?o?nej przyjmuj?cej poród:
Jak wspiera? kobiet? w czasie parcia:
- Zach?caj rodz?c? we wczesnej fazie II okresu porodu do odpoczynku i zebrania si? potrzebnych do sprawnego wykorzystania skurczy partych.
- Zaufaj spontanicznej potrzebie parcia. Zach?caj kobiet?, aby par?a wtedy, gdy czuje tak? potrzeb?.
- Chwal rodz?c?, wspieraj mówi?c, ?e jej cia?o najlepiej wie, co ma robi?. Pomo?esz jej, u?ywaj?c w?a?ciwych komunikatów - zamiast "przyj", mów "pchaj"; zamiast "nie przyj", powied? "oddychaj".
- Je?li w czasie parcia pojawi? si? md?o?ci, podaj rodz?cej wod? do picia ma?ymi ?ykami, i porad? jej, aby zmieni?a pozycj?.
- Pozwól krzycze? kobiecie, je?li czuje tak? potrzeb?, wyt?umacz, ?e w ten sposób rozlu?nia kana? rodny i zapewnij j?, ?e jest to naturalne i po??dane zachowanie.
- Je?li rodz?ca ma ochot?, och?od? jej twarz, kark i ramiona ch?odnym mokrym r?cznikiem.
- Na krocze mo?esz przy?o?y? ciep?y ok?ad.
Jakie pozycje s? korzystne do parcia:
- Le??ca na boku - pozwala kobiecie na zachowanie energii, oraz usprawnia rotowanie dziecka, które jest w u?o?eniu potylicowym tylnym lub po?o?eniu poprzecznym. Korzystna jest te? w sytuacji, gdy poród post?puje bardzo szybko, chroni bowiem krocze przed urazem (Shorten, Donsante, Shorten, 2002).
- Kolankowo-?okciowa - pozycja szczególnie pomocna w zwolnieniu szybkiego wyrzynania si? dziecka, wypierania du?ego dziecka, sprzyja rotacji, ?agodzi ból pleców i chroni przed urazem krocza. Korzystna przy u?o?eniu potylicowym tylnym (Stremler et al., 2005).
- Kuczna - W pozycji kucznej wychód miednicy zwi?ksza si? o oko?o 30%. Kobieta nie powinna jednak przebywa? w tej pozycji zbyt d?ugo bo jest ona m?cz?ca. W przerwach mi?dzy skurczami matka powinna przyj?? bardziej relaksuj?ce pozycje. Najlepiej proponowa? j? kobiecie, gdy dziecko jest ju? zrotowane. Nie jest to pozycja zalecana przy szybkim porodzie ze wzgl?du na ryzyko uszkodze? krocza (Russel, 1982, Johnson, Johnson, Gupta, 1991; Simkin, Ancheta, 2005).
Czego nie robi?:
- Nie k?ad? kobiety na ?ó?ku.
- Nie cewnikuj rutynowo kobiet przed parciem (nie jest to konieczne, a dodatkowo zwi?ksza ryzyko infekcji dróg moczowych; w II okresie porodu, gdy g?owa dziecka jest zaawansowana w kanale rodnym, cewnikowanie mo?e by? utrudnione, powodowa? ból a nawet obra?enia). Zamiast tego zach?caj je do opró?nienia p?cherza pod koniec I okresu porodu.
- Nie zmuszaj do parcia, gdy kobieta nie ma uczucia parcia.
- Nie zabraniaj kobiecie krzycze?.
Teskst: Dr n. med., po?o?na, Barbara Baranowska
Pi?miennictwo
1. Aldrich CJ et al. (1995) The effect of maternal pushing on fetal cerebral oxygenation and blood volume during the second stage of labour British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 102:(6)448-453
2. Albers LA et al. (2006) Factors related to genital tract trauma in normal spontaneous vaginal births. Birth, 33(2):94-100
3. Albers LL et al. (2005) Midwifery Care Measures in the Second Stage of Labor and Reduction of Genital Tract Trauma at Birth: A Randomized Trial. Journal of Midwifery & Women's Health, 50(5):365-372
4. Amiel-Tyson C, Sureau C, Shnider SM (1988) Cerebral handicap in full-term neonates related to the mechanical forces of labour. Baillieres Clinical Obstetrics and Gynaecology, 2(1):145-165
5. Bassell GM, Humayan SG, Marx GF (1980) Maternal bearing down efforts- another fetal risk? Obstetrics and Gynaecology, 56(1):39-41
6. Bergstrom, L., Seidel, J., Skillman-Hull, L. & Roberts, J. (1997) "I gotta push. Please let me push!" Social interactions during the change from first to second stage labor. Birth, 24(3)173-180
7. Bloom S (2006) A randomized trial of coached versus uncoached maternal pushing during the second stage of labor. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 194(1):10-13
8. Bosomworth A, Bettany-Saltikov J (2006) Just take a deep breath... A review to compare the effects of spontaneous versus directed Valsalva pushing in the second stage of labour on maternal and fetal wellbeing. MIDIRS Midwifery Digest, 16(2):157-165.
9. Brancato RM, Church S, Stone PW. (2008) A meta-analysis of passive descent versus immediate pushing in nulliparous women with epidural analgesia in the second stage of labor. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs., 37(1):4-12.
10. Buhimschi CS et al. (2002) The effect of fundal pressure manoevre on intrauterine pressure in the second stage of labour. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology, 109(5):520-526
11. Buxton EJ, Redman CWE, Obhrai M. (1988) Delayed pushing with epidural in labour - does it increase the incidence of spontaneous delivery? J Obstet Gynaecol, 8:258-261
12. Caldeyro-Barcia R et al. (1981) The bearing-down efforts and their effects on fetal heart rate, oxygenation and acid base balance. Journal of Perinatal Medicine, 9(1):63-67
13. Cheng YW, Hopkins LM Caughey AB (2004). How long is too long? Does a prolonged second stage of labor in nulliparous women affect maternal and neonatal outcomes. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 191:33-938
14. Cosner KR (1996) Use of fundal pressure during second stage of labour. A pilot study. Journal of Nurse-Midwifery, 41(4):334-337
15. de Jonge A et al. (2007) Increased blood loss in upright birthing positions originates from perineal damage. BJOG, 114(3):349-55
16. de Leeuw JW et al. (2001) Anal sphincter damage after vaginal delivery: relationship of anal endosonography and manometry to anorectal complaints. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology, 108:383-387
17. Downe S, Young C, Hall Moran V (2004) The early pushing urge: practice and discourse. Chapter 8 in S. Downe (Ed) Normal Childbirth: Evidence and debate. Churchill Livingstone: Edinburgh.
18. Downe, S. (2003) Transition and the second stage of labour. Chapter 27 in D. M. Fraser and M. A, Cooper (Eds) Myles Textbook of Midwifery Churchill Livingstone: London.
19. Downe, S. (2004) Labour and delivery. Chapter 29 in C. Henderson and S Macdonald (Eds) Mayes' Midwifery: A textbook for midwives. Balliere Tindall: London.
20. Enkin M et al. (2000) A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth. 3rd Edition. Oxford University Press: Oxford
21. Fitzpatrick M et al. (2000), comparison of immediate and delayed pushing in second stage of labor on anal sphincter integrity and mode of delivery.American Journal of Obstetrics & Gynecology, 182(1):S37
22. Fitzpatrick M et al. (2002), A randomised clinical trial comparing the effects of delayed versus immediate pushing with epidural analgesia on mode of delivery and faecal continence, BJOG, 109(12):1359-65
23. Flynn P (1997) How can second-stage management prevent perineal trauma? Can Fam Physician, 43:73-84
24. Fraser WD et al. (2000), Multicenter, randomized, controlled trial of delayed pushing for nulliparous women in the second stage of labor with continuous epidural analgesia. The PEOPLE (Pushing Early or Pushing Late with Epidural) Study Group. Am J Obstet Gynecol. 182(5):1165-72.
25. Gupta JK, Hofmeyr GJ, Smyth R. (2004) Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. 2004. Cochrane Database of Systematic Reviews, 4. Art. No.: CD002006.
26. Hansen SL, Clark SL, Foster JC. (2002) Active pushing versus passive fetal descent in the second stage of labor: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 99(1):29-34
27. Herzig A., (2006). Poród aktywny w szpitalu, Materia?y warsztatowe, Mi?dzynarodowy Kongres witajcie na ?wiecie - o perspektywach i kierunkach rozwoju ?wiatowego i polskiego po?o?nictwa, 19-21 pa?dziernika 2006, Warszawa
28. Humphrey M. D et al. (1974) A decrease in fetal pH during the second stage of labour when conducted in the dorsal position, J Obstet Gynaecol Br Commonw, (81)8:600-602.
29. Janni W et al. (2002). The prognostic impact of a prolonged second stage of labor on maternal and fetal outcome. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2002; 81(3):214-221
30. Johnson N, Johnson V, Gupta J. (1991) Maternal positions during labor. Obstetrical and Gynecological Survey, 46(7):428-434
31. Johnstone FD, Aboelmagd MS, Harouny AK. (1987) Maternal posture in second stage and fetal acid-base status. Br J Obstet Gynaecol, (94)8:753-757
32. Knauth, D.G. and Haloburdo, E. P. (1986) Effect of pushing techniques in birthing chair on length of second stage of labor. Nursing Research, (35) 149-151
33. Man-Lung L. et al. (2009), Effects of Delayed Pushing During the Second Stage of Labor on Postpartum Fatigue and Birth Outcomes in Nulliparous Women, Journal of Nursing Research, 17 (1):62-72
34. Maresh M, Choong KH, Beard RW (1983) Delayed pushing with lumbar epidural analgesia in labour. Br J Obstet Gynaecol, 90:623-627
35. Matsuo K, Shiki Y, Yamasaki M, Shimoya K (2009) Use of uterine fundal pressure maneuver at vaginal delivery and risk of severe perineal laceration, Archives of Gynecology and Obstetrics, 10.1007/s00404-009-1015-2
36. Mayberry L, et al. (1999) Use of delayed pushing with epidural anesthesia. Findings from a randomized controlled trial. J of Perinatology, 19: 26-30
37. McQueen J, Mylrea L.(1977) Lumbar epidural analgesia in labour, Br Med J, 1:640-641
38. Menticoglou SM, Manning F, Harman C, Morrison I. (1995) Perinatal outcome in relation to second-stage duration. American Journal of Obstetrics and Gynaecology, (173)3:906-912
39. Merhi ZO, Awonuga AO.(2005) The role of uterine fundal pressure in the management of the second stage of labor: a reappraisal. Obstet Gynecol Surv, 60(9):599-603
40. Murray M, Huelsmann G. (2009) Labor and Delivery Nursing Guide to Evidence-Based Practice, Springer Publishing company INC, New York
41. O'Connell MP, Hussain J, Maclennan FA, Lindow SW (2003) Factors associated with a prolonged second state of labour--a case-controlled study of 364 nulliparous labours, Journal of Obstetrics & Gynaecology, 23(3):255-257
42. Pan HS et al.(2002) Uterine rupture in an unscarred uterus after application of fundal pressure. A case report. Journal of Reproductive Medicine, 47(12):1044-1046
43. Roberts JE et al. (1987) A descriptive analysis of involuntary bearing-down efforts during the expulsive phase of labor. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs, 16(1)48-55
44. Roberts CL, Torvaldsen S, Cameron CA, Olive E. (2004) Delayed versus early pushing in women with epidural analgesia: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 111(12):1333-1340
45. Roberts J, Hanson L (2007) Best practices in second stage labor care: Maternal bearing down and positioning, Journal of Midwifery & Women's Health, 52(3):238-245
46. Roberts JE (2002) The "push" for evidence: management of the second stage Journal of Midwifery and Women's Health, 47(1):2-15
47. Rossi MA, Lindell SG (1986) Maternal positions and pushing techniques in a nonprescriptive environment. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs, 15(3)203-208
48. Russell JG (1982) The rationale of primitive delivery positions, Br J Obstet Gynaecol, 89(9):712-715
49. Sampselle CM, Hines S (1999) Spontaneous pushing during birth. Relationship to perineal outcomes. Journal of Nurse-Midwifery, 44(1):36-39
50. Saunders NS, Paterson CM, Wadsworth J (1992) Neonatal and maternal morbidity in relation to the length of the second stage of labour Br J Obstet Gynaecol, 99(5)381-385
51. Schaffer, J. I.; Bloom, S. L.; Casey, B. M.; McIntire, D. D., Nihira, M. A., Leveno, K. J. (2005) A randomized trial of the effects of coached vs uncoached maternal pushing during the second stage of labor on postpartum pelvic floor structure and function American Journal of Obstetrics and Gynecology, 192(5):1692-1696
52. Shorten A, Donsante J, Shorten B. (2002). Birth position, accoucheur and perineal outcomes: Informing women about choices for vaginal birth. Birth, 29(1):18-27
53. Simkin P, Ancheta R (2005). The labor progress handbook. Malden, MA: Blackwell Science.
54. Simpson KR, James DC (2005) Effects of immediate versus delayed pushing during second-stage labor on fetal well-being: a randomized clinical trial Nursing Research, (54)3:149-157
55. Simpson KR, Knox GE. (2001) Fundal pressure during the second stage of labour. MCN American Journal of Maternal and Child Nursing, 26(2):64-70
56. Sleep, J. (1995) Poród si?ami natury. w: Alexander J, Levy V., Roch S.E.G (red) Nowoczesne po?o?nictwo III: Opieka oko?oporodowa. PZWL, Warszawa
57. Stremler R et al. (2005) Randomized controlled trial of hands-and-knees positioning for occipitoposterior position in labor. Birth, 32(4):243-251
58. Tatje-Broussard N, Second Stage Labor: You Don't Have To Push, http://www.gentlebirth.org/archives/pushnot.html
59. Thomson, A. M. (1993) Pushing techniques in the second stage of labour. Journal of Advanced Nursing, 18(2):171-177
60. Troszy?ski M (2003) Po?o?nictwo ?wiczenia. Podr?cznik dla studentów medycyny, PZWL, Warszawa
61. Vangeenderhuysen C, Souidi A. (2002). Uterine rupture of pregnant uterus: study of a continuous series of 63 cases at the referral maternity of Niamey (Niger). La Medicina Tropical 62(6):615-618
62. Zetterstrom J et al. (1999) Anal sphincter tears at vaginal delivery: risk factors and clinical outcome of primary repair. Obstetrics & Gynecology, 94(1):21-28
