Ryby nie widz? wody: potrzeba humanizacji porodu
Humanizacja porodu oznacza zrozumienie, ?e rodz?ca kobieta jest istot? ludzk?, a nie urz?dzeniem lub pojemnikiem, z którego wyjmuje si? noworodka. Okazywanie kobietom - po?owie ludzko?ci - ich ni?szo?ci i nieprzystosowania poprzez odbieranie im w?adzy nad porodem jest dramatem dla ka?dego spo?ecze?stwa. Innymi s?owy: uznanie kobiety jako wa?nej i warto?ciowej ludzkiej istoty oraz stworzenie warunków, by do?wiadczenie porodu umacnia?o j? i dawa?o spe?nienie, jest spraw? absolutnie zasadnicz?, poniewa? to czyni kobiet? siln?, a dzi?ki niej silne staje si? spo?ecze?stwo.
Humanizacja porodu oznacza, ?e to kobieta jest w centrum wydarzenia, jakim jest poród, decyduje o jego przebiegu i ma nad nim kontrol?. Oznacza równie?, ?e miejscem ?wiadczenia us?ug oko?oporodowych jest lokalne ?rodowisko kobiety, nie za? opieka szpitalna na poziomie III stopnia referencyjno?ci. Humanizacja porodów oznacza tak?e, ?e us?ugi oko?oporodowe, w??czaj?c w to stosowanie technologii i farmakologii, bazuj? na wiarygodnych dowodach naukowych.
Takich "zhumanizowanych" porodów nie spotyka si? dzi? cz?sto. Dlaczego? Poniewa? - mówi?c metaforycznie - ryby nie widz? wody, w której p?ywaj?. Obs?uguj?cy porody lekarze, po?o?ne czy piel?gniarki dysponuj? do?wiadczeniem zdobytym tylko na podstawie zmedykalizowanych, o du?ej liczbie interwencji porodów szpitalnych, i nie dostrzegaj? powa?nych skutków, jakie interwencje te wywieraj? na przebieg porodu. Nie wiedz? wi?c jak mo?e wygl?da? poród bez interwencji. Tak ?wiatowa Organizacja Zdrowia (WHO) podsumowa?a powszechn? niewiedz?: "Medykalizacja porodu - tzn. oddzielenie kobiety od jej ?rodowiska i otoczenie jej obcymi lud?mi u?ywaj?cymi dziwnych urz?dze? do robienia z ni? dziwnych rzeczy, by jej pomóc - wywo?uje w umy?le i ciele kobiety zmiany, które nie mog? pozosta? bez wp?ywu na sposób, w jaki rozgrywa si? ten intymny akt oraz na stan nowo narodzonego dziecka. W efekcie nie wiemy, jak wygl?da?by poród pozbawiony tych wszystkich manipulacji. Wi?kszo?? us?ugodawców zdrowotnych nie zna ju? poj?cia "niezmedykalizowany poród". "Ca?a wspó?czesna literatura po?o?nicza i neonatologiczna wyrasta z obserwacji porodów zmedykalizowanych." (1)Przed ponad 20 laty na konferencji WHO w Fortalezie w Brazylii sformu?owano zalecenie, by nadzór nad porodami prowadzili nie indywidualni lekarze czy szpitale, lecz by realizowa? go, oparty na dowodach naukowych, system opieki oko?oporodowej monitorowany przez rz?d. Akt rodzenia, na przestrzeni ostatniego stulecia oddzielony od spo?eczno?ci i powoli, lecz nieuchronnie przeniesiony do szpitali, powraca teraz na ?ono spo?eczno?ci.
Rodzenie dziecka jest funkcj? autonomicznego uk?adu nerwowego, nie podlegaj?cego woli. Implikacj? tego faktu jest istnienie dwóch ró?nych sposobów podej?cia do asystowania przy porodzie: wspó?praca z kobiet? u?atwiaj?ca jej wywo?anie reakcji uk?adu autonomicznego, lub negowanie biologii poprzez kontrolowanie jej z zewn?trz, przy u?yciu ?rodków farmakologicznych i zabiegów chirurgicznych.
Dlaczego zmedykalizowano porody?
W ci?gu ostatnich 20 lat rozegra?a si? wielka globalna walka pomi?dzy dwoma opisanymi powy?ej podej?ciami do porodu. W jej wyniku powsta?y trzy rodzaje opieki oko?oporodowej: zmedykalizowana (charakterystyczna dla USA, Irlandii, Rosji, Czech, Francji, Belgii i miast Brazylii) - oparta o najnowsze technologie, skoncentrowana na roli lekarza, a marginalizuj?ca rol? po?o?nej; opieka zhumanizowana, charakteryzuj?ca si? du??, autonomiczn? rol? po?o?nych i znacznie ni?szym odsetkiem interwencji medycznych, dost?pna w Holandii, Nowej Zelandii i w Skandynawii; oraz podej?cie mieszane, obecne w Wielkiej Brytanii, Kanadzie, Niemczech, Japonii czy Australii.
Przed 200 laty opieka oko?oporodowa skoncentrowana by?a na kobiecie i szanowa?a jej uwarunkowania fizjologiczne i kulturowe. Dzi? w taki sposób rodz? nadal kobiety na obszarach wiejskich w krajach rozwijaj?cych si?, gdzie nie docieraj? jeszcze zmedykalizowane us?ugi oko?oporodowe, oferowane ju? w du?ych miastach.
Najbardziej dzi? rozpowszechnionym przekonaniem jest to, ?e ?nowoczesna", tj. wzorowana na Zachodzie zmedykalizowana opieka oko?oporodowa umo?liwia skuteczne ratowanie ?ycia i jest przejawem post?pu, natomiast próby ograniczania oko?oporodowych interwencji medycznych s? uwstecznianiem si?.
Ale walka z fizjologi? przynosi nam szkod?. Je?li zaniedbamy nasze cia?a, nie b?d? nam s?u?y?y. Za "nowoczesne" uwa?a si? na przyk?ad poruszanie samochodem lub komunikacj? publiczn?, czego skutkiem jest niedostatek spacerów, nie mówi?c o bieganiu. Nauka dowodzi, ?e brak takiego ruchu powoduje k?opoty z kr??eniem. Popularyzowana jest wi?c idea spacerów i biegania (joggingu) i jest to dzi? uwa?ane za post?powe. Na tej samej zasadzie ponowna humanizacja us?ug oko?oporodowych nie jest uwstecznianiem si?, lecz stanowi post?p.
Ka?da zmiana w kondycji ludzkiej, w??czaj?c w to rozwój, niesie z sob? potencja? skutków zarówno korzystnych, jak i niekorzystnych. Korzystne skutki rozwoju przewy?szaj? niekorzystne do momentu, gdy osi?gnie on poziom, na którym wszyscy odczuj? wynikaj?ce z niego spo?eczne i ekonomiczne korzy?ci. Wówczas daj? o sobie zna? jego niekorzystne skutki. Jest bardzo wiele danych potwierdzaj?cych, i? rozwój spo?eczny i gospodarczy, a w szczególno?ci poziom edukacji kobiet w ci??y, wp?ywa na obni?enie wska?nika ?miertelno?ci niemowl?t. Jednak ten?e rozwój skutkuje podniesieniem odsetka nag?ych zgonów niemowl?t (znanych jako "?mier? ?ó?eczkowa"), poniewa? przynosi równie? takie "nowoczesne" nawyki, jak palenie tytoniu przez rodziców czy nowe sposoby uk?adania dziecka do snu - oba te czynniki kojarzone s? z zespo?em "?mierci ?ó?eczkowej".
Negatywne skutki daj? si? odczu? równie? w przypadku ?miertelno?ci matek. Interwencje po?o?nicze, takie jak cesarskie ci?cia, uratowa?y wprawdzie ?ycie niejednej kobiecie, lecz niejednej je te? odebra?y - ?miertelno?? po?o?nic nawet podczas cesarskich ci?? na ?yczenie (nie wynikaj?cych z zagro?enia ?ycia czy zdrowia matki lub dziecka) jest niemal trzykrotnie wy?sza ni? podczas porodów si?ami natury (3). W Stanach Zjednoczonych wska?nik ?miertelno?ci po?o?nic w ci?gu 50 lat XX wieku spad?, jednak w latach 80. zacz?? znów rosn?? - z 7.2 w roku 1987 podniós? si? do 10.0 w roku 1990 (4).
Poniewa? w przesz?o?ci WHO opiera?a si? w swoich programach na lekarzach po?o?nikach z krajów wysoko rozwini?tych, maj?cych nik?e lub zgo?a ?adne do?wiadczenie w pracy w krajach rozwijaj?cych si?, podkre?la?y one nadmiernie rol? lekarza w opiece oko?oporodowej. By? to miecz obosieczny - po uruchomieniu programu Bezpieczne Macierzy?stwo (Safe Motherhood) w Brazylii z zadowoleniem odnotowano znaczny spadek zgonów w?ród po?o?nic, lecz w tym samym czasie ogromnie wzros?a liczba cesarskich ci??, nawet w najbiedniejszych stanach kraju.
Lekarze po?o?nicy cz?sto twierdz?, ?e silne nasycenie technologi? opieki szpitalnej w zamo?nych krajach jest bardzo post?powe, jednak dowody naukowe pokazuj?, ?e mo?e by? wr?cz przeciwnie. W ci?gu ostatnich 20 lat w krajach wysoko uprzemys?owionych nie zauwa?ono znacz?cego spadku odsetków niskiej masy urodzeniowej dzieci czy mózgowego pora?enia dzieci?cego. Niewielki spadek ?miertelno?ci oko?oporodowej w tych krajach na przestrzeni ostatnich 10 lat zawdzi?czamy intensywnej opiece neonatologicznej, nie za? opiece po?o?niczej. W wysoko rozwini?tych krajach nie powiod?y si? próby dowiedzenia, ?e wzrost interwencji po?o?niczych mo?e wywo?a? spadek ?miertelno?ci oko?oporodowej. W komentarzu do badania Narodowego Centrum Statystyki Zdrowia USA (US National Center for Health Statistics) czytamy: "Porównania wska?ników ?miertelno?ci oko?oporodowej z liczb? cesarskich ci?? i liczb? porodów zabiegowych nie wykazuj? jakichkolwiek korelacji w ?adnym z badanych krajów." (6) W przegl?dzie literatury naukowej dotycz?cej tego zagadnienia, dokonanym przez Oksfordzki Narodowy Zespó? ds. Epidemiologii Perinatalnej (Oxford National Perinatal Epidemiology Unit) stwierdza si?: "W kolejnych badaniach na pró?no usi?owano dowie?? jakiejkolwiek zale?no?ci mi?dzy wysoko?ci? surowych wska?ników ?miertelno?ci oko?oporodowej a liczb? porodów na stole operacyjnym" (7).
Oznacza to, ?e opieka oko?oporodowa w krajach uprzemys?owionych maksymalnie wykorzysta?a ju? pozytywne skutki rozwoju cywilizacyjnego i technologicznego, i teraz b?dzie si? boryka? z ich skutkami negatywnymi. Post?p technologiczny i cywilizacyjny mo?e wi?c prowadzi? do rzeczywistego podwy?szenia stanu zdrowia spo?ecze?stw tylko wówczas, je?li technologia, we wspó?pracy z przyjazn? cz?owiekowi opiek? zdrowotn?, wspomaga naturalne procesy biologiczne. Oto prosty przyk?ad: je?li planowe cesarskie ci?cie przeprowadza si? po rozpocz?ciu akcji porodowej, w niektórych przypadkach mo?e ono wspomóc naturalne procesy. Je?li za? - jak to si? dzieje najcz??ciej - lekarz próbuje uprzedzi? natur? wykonuj?c cesarskie ci?cie przed rozpocz?ciem akcji porodowej, wzrasta ryzyko zaburze? oddychania i wcze?niactwa u dziecka - dwóch g?ównych przyczyn ?miertelno?ci noworodków.
Najwi?kszym niebezpiecze?stwem, jakie wi??e si? z zachodni? zmedykalizowan? opiek? oko?oporodow?, jest jej powszechny eksport do krajów rozwijaj?cych si?. W zamo?nym kraju podawanie rodz?cym rutynowej kroplówki, cho? jest marnotrawstwem pieni?dzy, nie jest tragedi?. Widzia?em jednak w krajach rozwijaj?cych si?, jak takie kroplówki podawano u?ywaj?c po wielokro? jednorazowych strzykawek. Rutynowe procedury w krajach rozwijaj?cych si? s? trwonieniem niezwykle ograniczonych ?rodków. Je?li wi?c kraje te przejm? zachodnie praktyki po?o?nicze - równie? te nie poparte badaniami naukowymi - kobiety w tych krajach b?d?, na przyk?ad, umiera? na raka, którego wykryto zbyt pó?no, bo zabrak?o na programy profilaktyki przeciwrakowej.
Cz?sto ch?? pomocy pacjentom powoduje, ?e lekarze - praktycy maj? sk?onno?? do skupiania si? na skuteczno?ci danego leku, a mniej zwracaj? uwag? na jego skutki uboczne. W publikacjach ameryka?skich pojawi?y si? doniesienia o 41 randomizowanych badaniach klinicznych dotycz?cych leku o nazwie Misoprostol (cytotec) u?ywanego do wywo?ywania porodu. Badania wykazywa?y wprawdzie, ?e lek ten jest skuteczny, jednak ?adne z tych bada? nie by?o na tyle rozleg?e, by odpowiednio zbada? jego skutki uboczne (8). Biblioteka Cochrane'a, renomowane ?ród?o wiedzy o najnowszych badaniach w opiece zdrowotnej, zaleci?a wi?c niestosowanie Misoprostolu do indukcji porodu (9). Pomimo to, poniewa? lek jest skuteczny, wygodny i tani, w Stanach Zjednoczonych u?ywa si? go powszechnie, cho? nie zosta? on zaakceptowany przez Urz?d ds. Administracji Produktami ?ywno?ciowymi i Lekami (FDA). Ostatnio rozpocz?to badania zmierzaj?ce do ujawnienia najpowa?niejszych skutków ubocznych Misoprostolu dla dojrzewania szyjki i skutków ubocznych u kobiet z bliznowatymi macicami (10,11). Jest jednak za pó?no dla tych Amerykanek, u których wywo?ywano Misoprostolem poród po uprzednim cesarskim ci?ciu, co spowodowa?o p?kni?cie macicy i ?mier? dziecka.
Za mylnymi interpretacjami danych naukowych kryje si? fakt, ?e wi?kszo?? praktykuj?cych lekarzy ma nik?e, lub nie ma ?adnego do?wiadczenia naukowego. Wi?kszo?? lekarzy klinicznych ma tak?e niewystarczaj?ce lub zgo?a ?adne do?wiadczenie, je?li chodzi o zagadnienia zdrowia publicznego i epidemiologii, co oznacza, ?e trudno im prze?o?y? znajomo?? danych naukowych dotycz?cych ca?ej populacji na sytuacj? poszczególnych pacjentów. W efekcie w wiod?cych czasopismach klinicznych znajdujemy publikacje zg?aszaj?ce obiekcje co do zalecanej wielko?ci odsetka ci?? cesarskich (12). Nieznajomo?? zagadnie? zdrowia publicznego i epidemiologii lekarzy klinicznych zbyt cz?sto pozostaje bez odpowiedzi ze strony specjalistów od zdrowia publicznego, którzy powinni wszak podwa?a? niedostatecznie uzasadnione dzia?ania kliniczne lekarzy. Tymczasem zwyci??a strach przed pot?g? lobby lekarzy klinicznych oraz lojalno?? wobec kolegów po fachu (13).
Poszukuj?c w swojej praktyce coraz lepszych rozwi?za?, lekarze kliniczni nadal wol? polega? na opiniach kolegów oraz na standardach stosowanych w ?rodowisku lekarskim. "?rodowiskowe standardy praktyki lekarskiej", wyrastaj?ce z metod pracy wiod?cych lekarzy, nadal stanowi? powszechn? norm?, mimo ?e wiadomo, i? odzwierciedlaj? postaw? "tak to robi? wszyscy". Zamiast wi?c tworzy? najwy?szej próby opiek? zdrowotn?, opart? na najnowszych osi?gni?ciach nauki, ?rodowiskowe standardy praktyki lekarskiej zani?aj? jej poziom.
Podej?ciem zrozumia?ym dla klinicystów jest omawianie, w formie anegdotycznej pojedynczych przypadków. Taki podej?cie prowadzi do scenariusza "A co b?dzie je?li...", który wyklucza korzystanie z danych zebranych dla ca?ej populacji. Najlepszym tego przyk?adem jest postawa wobec porodów poza szpitalem.
Nadal w opinii wielu lekarzy klinicznych i ich stowarzysze?, poród odbywaj?cy si? planowo poza szpitalem - w Domu Narodzin czy te? w domu - jest niebezpieczny. Odrzucaj? ogromn? liczb? danych potwierdzaj?cych, ?e dla ci?? niskiego ryzyka poród taki jest bezpieczny. Kontrargument lekarzy brzmi: "A je?li podczas porodu poza szpitalem co? si? zdarzy?" Poniewa? wi?kszo?? lekarzy nigdy nie bra?a udzia?u w takim porodzie, samo ich pytanie zawiera w sobie kilka b??dnych za?o?e?. Pierwsze za?o?enie, to ?e podczas porodu wszystko dzieje si? szybko. W rzeczywisto?ci, z bardzo niewieloma wyj?tkami, akcja porodowa post?puje powoli. Sytuacje nag?e, kiedy licz? si? sekundy, zdarzaj? si? niezmiernie rzadko i po?o?ne najcz??ciej potrafi? sobie z nimi poradzi?.
Drugie b??dne za?o?enie: kiedy pojawiaj? si? komplikacje, po?o?na nie mo?e pomóc. Mo?e je sformu?owa? tylko ten, kto nigdy nie mia? okazji obserwowa? po?o?nych podczas porodów poza szpitalem. Wykwalifikowana po?o?na potrafi przewidzie? komplikacje i im zapobiec, poniewa? zajmuje si? tylko jedn? rodz?c? kobiet?, w przeciwie?stwie do po?o?nych pracuj?cych w szpitalu. Je?li pojawiaj? si? komplikacje, w wi?kszo?ci przypadków po?o?na domowa jest w stanie zrobi? wszystko to, co zrobiono by w szpitalu, ??cznie z podaniem tlenu itp. Na przyk?ad, je?li podczas parcia barki dziecka utkn??y w kanale rodnym, w szpitalu wymusza si? pewne ruchy cia?a kobiety i dziecka, co mo?na przecie? równie dobrze zrobi? w Domu Narodzin, czy nawet w domu. Ostatni opisany tego rodzaju chwyt w literaturze medycznej nazwano nazwiskiem po?o?nej domowej, która go jako pierwsza opisa?a (manewr Gaskin) (14).
Trzecie b??dne za?o?enie g?osi, ?e szpital umo?liwia szybsze reagowanie. W jednym z bada?, obejmuj?cym 117 porodów szpitalnych, które zako?czy?y si? nieplanowanym cesarskim ci?ciem wynikaj?cym z zagro?enia ?ycia dziecka, w 52% przypadków czas pomi?dzy podj?ciem decyzji o zabiegu, a jego rozpocz?ciem wyniós? ponad 30 minut (15). Te 30 minut up?ywa wi?c zawsze na oczekiwaniu na czyje? przybycie: albo lekarza, albo rodz?cej. Dlatego tak wa?na jest dobra wspó?praca po?o?nej domowej i szpitala: kiedy po?o?na dzwoni do szpitala z informacj? o rych?ym przyje?dzie rodz?cej, szpital powinien natychmiast przyst?pi? do przygotowa? do przyj?cia pacjentki.
Cho? opieka po?o?nicza coraz cz??ciej opiera si? na dowodach naukowych, mo?na zauwa?y? pewn? tendencj? do unikania oceny interwencji po?o?niczych pod k?tem ich subtelnych i/lub d?ugofalowych skutków ubocznych. Badania wykazuj? na przyk?ad rosn?c? liczb? pewnych zaburze? neurologicznych, takich jak zespó? nadpobudliwo?ci psychoruchowej, dysleksja i autyzm. Podejmuje si? wprawdzie próby znalezienia przyczyn tych zaburze?, nic mi jednak nie wiadomo o próbach odkrycia korelacji mi?dzy nimi a interwencjami po?o?niczymi, takimi jak badanie USG p?odu, farmakologiczne wywo?ywanie porodu, znieczulenie dol?d?wiowe jako sposób u?mierzania normalnego bólu porodowego czy cesarskie ci?cie na ?yczenie.
Cz??? po?o?ników nadmiernie ufa osi?gni?ciom technologii, co sprowadza si? do postawy: technologia = post?p = nowoczesno??. Drug? stron? tego samego medalu jest brak zaufania do praw natury, który znakomicie podsumowa? pewien kanadyjski po?o?nik s?owami: "Natura jest kiepskim po?o?nikiem". Taka postawa zmierza do podboju natury i skutkuje licznymi próbami jej poprawiania, które niekoniecznie zdoby?y naukow? aprobat?. W efekcie w XX wieku mieli?my seri? nieudanych prób udoskonalenia biologicznego i spo?ecznego rozwoju cz?owieka. Dotychczasowe miejsce po?o?nych zaj?li lekarze, by porody mog?y by? obarczone mniejszym ryzykiem, po czym nauka dowiod?a, ?e rodzi? z po?o?nymi jest bezpieczniej. By obni?y? zagro?enia wi???ce si? z porodem, przeniesiono go z domu do szpitala, po czym nauka dowiod?a, ?e dom jest równie bezpieczny jak szpital, a oszcz?dza kobiecie niepotrzebnych zabiegów medycznych. Zamiast rodziny przy rodz?cej pojawi? si? personel szpitala, po czym nauka dowiod?a, ?e poród przebiega lepiej, je?li odbywa si? w?ród bliskich osób. Pozycja le??ca wypar?a pozycje wertykalne, po czym nauka dowiod?a, ?e s? one bezpieczniejsze. Ogl?dziny i badanie noworodka z dala od matki w pierwszych minutach ?ycia zabra?y matkom mo?liwo?? bycia z dzieckiem zaraz po jego przyj?ciu na ?wiat, po czym nauka dowiod?a, ?e noworodek powinien przebywa? w tym czasie z matk?. Sztuczne mleko zaj??o miejsce mleka matczynego, po czym nauka dowiod?a, ?e mleko z piersi kobiety jest pod ka?dym wzgl?dem lepsze. Oddzia? noworodkowy zast?pi? blisko?? matki, po czym nauka dowiod?a, ?e dzieci powinny przebywa? w pokojach razem z matkami.
Cesarskie ci?cie na ?yczenie: symbol dehumanizacji
Koronnym przyk?adem medykalizacji i dehumanizacji porodu jest cesarskie ci?cie na ?yczenie, kiedy to chirurg przejmuje pe?n? kontrol?, za? kobieta ca?kowicie j? traci. Cesarka mo?e uratowa? ?ycie, lecz brak dowodów, jakoby rosn?ca w wielu krajach liczba cesarek w ostatnich dwóch dekadach przyczynia?a si? do poprawy danych dotycz?cych urodze? (6, 7). Jak to mo?liwe? Wprawdzie ro?nie liczba wskaza? do cesarskiego ci?cia i zwi?ksza si? liczba tych zabiegów, jednak proporcja udanych zabiegów ratowania ?ycia w stosunku do ogólnej liczby cesarek jest coraz mniejsza. W miar? wzrostu liczby wykonywanych cesarek nie maleje bowiem ryzyko zwi?zane z t? powa?n? operacj?. W ko?cu osi?gniemy taki wska?nik cesarskich ci??, ?e liczba dzieci ocalonych dzi?ki temu zabiegowi niemal zrówna si? z liczb? zgonów w jego wyniku.
Obecnie kobiety i dzieci p?ac? wysok? cen? za uleganie namowom cz??ci lekarzy na cesarskie ci?cie. Dane dotycz?ce ?miertelno?ci kobiet powi?zanej z cesarskimi ci?ciami sugeruj?, ?e wzrost zgonów kobiet w Stanach Zjednoczonych i Brazylii przynajmniej cz??ciowo mo?e wynika? z du?ej liczby tych zabiegów w obu krajach (3). Kraje te powinny skonfrontowa? si? z t? hipotez?, uwa?nie przygl?daj?c si? wszystkim przypadkom zgonów przy porodzie. Dane dotycz?ce innych skutków ubocznych cesarskiego ci?cia dla matki i dziecka pokazuj?, ?e zabieg ten ma implikacje dla obojga w obecnym porodzie oraz dla przysz?ych ci?? kobiety (17).
Dlaczego wi?c wykonuje si? tak wiele niepotrzebnych cesarskich ci??? Ich liczba ro?nie, kiedy w opiece medycznej dominuj?c? rol? przejmuj? lekarze. Nie jest wi?c przypadkiem, ?e najwi?cej cesarek na ?wiecie wykonuje si? w Stanach Zjednoczonych, Kanadzie i w miastach Brazylii, gdzie wi?kszo?? normalnych porodów przyjmuj? lekarze po?o?nicy.
Cesarskie ci?cia na ?yczenie i inne zb?dne interwencje po?o?nicze stanowi? w pewnym sensie zagro?enie tak?e dla szerszej spo?eczno?ci. Nawet najbogatszych krajów ?wiata nie sta? na transplantacj? serca, dializ? nerek, wstawienie sztucznych bioder wszystkim zainteresowanym. Musimy wybiera?, na co wydamy pieni?dze i czyje ?ycie ocalimy. Przeprowadzenie cesarskiego ci?cia bez wskaza? medycznych, wy??cznie na ?yczenie kobiety, wymaga zatrudnienia chirurga, cz?sto drugiego lekarza w asy?cie, anestezjologa, piel?gniarek chirurgicznych, przygotowania sprz?tu, sali operacyjnej, krwi gotowej do przetoczenia w razie potrzeby, d?u?szego pobytu w szpitalu itp. Wymaga to du?ych nak?adów finansowych, pochodz?cych w lwiej cz??ci ze ?rodków publicznych (szkolenie personelu), nawet je?li operacja ma miejsce w prywatnym szpitalu. Je?li kobieta poddaje si? cesarce z w?asnego nieuzasadnionego stanem zdrowia wyboru, kiedy? mo?e zabrakn?? specjalistów i ?rodków na leczenie innych pacjentów.
Drena? funduszy stanie si? znacznie bardziej niebezpieczny, je?li ameryka?skie podej?cie do cesarskiego ci?cia zaszczepi si? w krajach rozwijaj?cych si?, które dysponuj? dalece skromniejszymi ?rodkami na us?ugi medyczne. W jednym ze stanów Brazylii, w 59 szpitalach odsetek cesarskich ci?? wynosi ponad 80%; trzy okr?gi przekraczaj? 70%, w 13 innych okr?gach wska?nik ten wynosi ponad 60%, a ca?y stan plasuje si? na poziomie 47.7% (19). To ogromny drena? ograniczonych ?rodków na ochron? zdrowia, jakie posiada Brazylia. Swoj? cen? p?ac? te? same Brazylijki. Na tych terenach Brazylii, na których wska?nik cesarskich ci?? jest szokuj?co wysoki, obserwuje si? wzrost ?miertelno?ci rodz?cych kobiet (20). Cesarskie ci?cie na ?yczenie to drogi i niebezpieczny luksus.
W ?wietle tych problemów, Komisja d.s. Etycznych Aspektów Reprodukcji Cz?owieka i Zdrowia Kobiet (Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Women's Health) FIGO (mi?dzynarodowa organizacja zrzeszaj?ca organizacje po?o?ników z ró?nych krajów) w raporcie za rok 1999 stwierdza: "Przeprowadzenie cesarskiego ci?cia z powodów pozamedycznych jest etycznie nieusprawiedliwione." (21)
Rozwi?zania
Dzia?aj?c na rzecz humanizacji porodów mo?na ??czy? zalety porodów na mod?? zachodni? z zaletami opieki respektuj?cej biologiczn?, spo?eczn?, kulturow? i duchow? specyfik? ludzkich narodzin. Mo?na mówi? o kilku strategiach humanizacji porodu - strategiach, które oddadz? kobiecie i rodzinie mo?liwo?? decydowania o przebiegu narodzin ich dziecka, a kobiecie wiar? w siebie poprzez do?wiadczanie mo?liwo?ci w?asnego cia?a.
Pierwsz? strategi? jest edukacja. Ci, którzy maj? informacj?, maj? w?adz?. W przesz?o?ci ?wiat medyczny cz?sto ogranicza? dost?p do informacji, by zachowa? kontrol? nad opiek? medyczn?. Poufno?? danych pacjenta, dawniej legalny pretekst do ograniczania dost?pu do informacji, nie jest ju? wystarczaj?c? wymówk?, je?li chodzi o dane dotycz?ce szpitala czy ca?ej spo?eczno?ci. Opieka medyczna pod wp?ywem rewolucji informacyjnej przechodzi wielk? metamorfoz?. Internet i ?wiatowa sie? umo?liwi?y ka?demu korzystanie z danych medycznych. W nowym tysi?cleciu rodzi si? globalny ruch domagaj?cy si? przejrzysto?ci w praktykach lekarskich i placówkach medycznych (w tym równie? w szpitalach) jako podstawowego warunku demokracji.
Lekarze, urz?dnicy w opiece zdrowotnej, politycy i opinia publiczna musz? otrzyma? pe?ne informacje o pozytywnych i negatywnych skutkach zmedykalizowanych porodów. Innymi s?owy, wszyscy powinni?my zacz?? dostrzega? wod?, w której p?ywa wielu lekarzy i szpitali, i zobaczy?, ?e cz?sto p?ywaj? w niej rekiny, które mo?e nie zjedz? lekarzy, ale mog? zje?? kobiety i dzieci.
Potrzeba poszerzenia wiedzy lekarzy o opiece oko?oporodowej nie jest nowa. W wydanej w 1668 roku ksi??ce medycznej znajdziemy stwierdzenie: "Lekarze, którzy nigdy nie widzieli porodu w domu, a mimo to czuj? si? kompetentni, by opowiada? si? przeciw niemu, przypominaj? geografów, kre?l?cych opisy krajów, w których nigdy nie postawili stopy". Trzeba wymaga? od lekarzy, by spojrzeli z dystansem na nowoczesn? opiek? oko?oporodow? i ustalili standardy fizjologiczne, które pos?u?? za punkt odniesienia dla wszystkich pó?niejszych do?wiadcze?. Ka?dy program kszta?cenia po?o?niczego powinien wyznacza? minimaln? liczb? pozaszpitalnych porodów w Domach Narodzin i w domu, w których lekarz powinien asystowa?. Takim samym do?wiadczeniem powinny dysponowa? po?o?ne i piel?gniarki po?o?nicze.
Kapitalne znaczenie ma te? edukacja kobiet, zw?aszcza ci??arnych, ale tu problemem jest jej tre??. W niektórych o?rodkach programy edukacji przedporodowej podlegaj? po?o?nikom, którzy pilnuj?, by ci??arne kobiety otrzymywa?y tylko informacje wygodne dla lekarzy. Przekonanie kobiety do wyboru cesarskiego ci?cia bez wskaza? medycznych wymaga od lekarzy przekazania jej wybranych i ?ci?le okre?lonych informacji (17). Gdyby kobiety mia?y dost?p do pe?nych danych naukowych dotycz?cych ryzyka dla siebie i dziecka, jest bardzo ma?o prawdopodobne, ?e w ogóle zastanawia?yby si? nad wyborem cesarskiego ci?cia. Podstawowym zagadnieniem etycznym nie jest tu bowiem prawo kobiety do wyboru czy nacisku na przeprowadzenie powa?nej operacji nie wymaganej ze wzgl?du na stan zdrowia, lecz prawo do otrzymania i omówienia pe?nych, obiektywnych informacji przed jak?kolwiek operacj?.
Nie maj?c popartego pe?n? informacj? wyboru, kobieta ?atwiej zrzeknie si? prawa do decyzji i podporz?dkuje ??daniom lekarzy i szpitala. Równie? niektóre feministki, s?usznie pragn?c walczy? o prawa kobiet, daj? wiar? wygodnym dla lekarzy informacjom i w efekcie promuj? prawo kobiet do domagania si? interwencji po?o?niczych, niebezpiecznych dla nich samych i ich dzieci.
Drug? strategi? humanizacji porodu jest promocja praktyki oko?oporodowej, opartej na dowodach naukowych. Jak wspomina?em wcze?niej, bazowanie na opiniach kolegów lekarzy i na ?rodowiskowych standardach praktyki lekarskiej prowadzi do pog??biania przepa?ci pomi?dzy praktyk? a najnowszymi wynikami bada? naukowych. W wielu miejscach urz?dnikom zajmuj?cym si? zdrowiem publicznym i agencjom rz?dowym zdaje si? nie zale?e? na zakopywaniu tej przepa?ci, cz?sto ze strachu przed pot?g? establishmentu medycznego (13).
Kolejn? istotn? strategi? humanizacji porodu jest wybór osoby sprawuj?cej opiek? nad kobiet? podczas ci??y i porodu. Us?ugi akuszerskie ciesz? si? d?ug? tradycj? wspó?pracy z rodz?c? kobiet?. Po?o?na wspiera kobiet?, daj?c jej poczucie si?y i umacniaj?c rodzin?. Dlatego te? g?ówn? strategi? na drodze do humanizacji porodu jest przekazanie ogólnej opieki oko?oporodowej po?o?nym.
Szeroko zakrojone badania naukowe wykaza?y cztery podstawowe zalety pracy niezale?nych po?o?nych: bezpieczniej przyjmuj? porody niskiego ryzyka, stosuj? mniej interwencji podczas porodu, ich praca jest ta?sza, a rodzenie z po?o?nymi daje kobietom wi?ksz? satysfakcj?.
Nie ma ?adnych w?tpliwo?ci, ?e po?o?ne s? najbezpieczniejsz? asyst? przy porodzie fizjologicznym. Analiza 15 bada? porównuj?cych porody z po?o?n? i porody z lekarzem wykaza?a, ?e nie by?o ró?nic mi?dzy skutkami tych porodów dla kobiet i dla dzieci, cho? w porodach z po?o?n? przychodzi?o na ?wiat mniej dzieci z nisk? mas? urodzeniow? (22). Dwa randomizowane badania kliniczne przeprowadzone w Szkocji (23, 24) i sze?? w Ameryce Pó?nocnej nie wykaza?o wzrostu niepomy?lnych wyników porodów z asyst? po?o?nej (18).
Najbardziej przekonuj?ce badanie bezpiecze?stwa porodów z asyst? po?o?nej, opublikowane w 1998 r., obj??o wszystkie porody w Stanach Zjednoczonych w jednym roku - ponad 4 mln porodów. Uwzgl?dniaj?c tylko porody pojedyncze, si?ami natury i eliminuj?c przypadki obci??one ryzykiem spo?ecznym lub medycznym, porównano wyniki porodów przyj?tych przez lekarza i przez po?o?n?. Porody w asy?cie po?o?nej cechowa?y si? o 19% ni?sz? ?miertelno?ci? niemowl?t, o 33% ni?sz? ?miertelno?ci? noworodków i o 31% ni?szym wska?nikiem niskiej masy urodzeniowej (25).
Ostatnio w czasopi?mie po?o?niczym ukaza? si? artyku?, który podsumowuj?c wiele bada? na temat bezpiecze?stwa us?ug akuszerskich, konkluduje: "Analizy literatury naukowej na pró?no poszukuj? cho?by jednego badania, które potrafi?oby wykaza?, ?e porody kobiet w ci??y niskiego ryzyka z asyst? po?o?nej maj? gorsze wyniki ni? z asyst? lekarza. Wr?cz przeciwnie - badania wykazuj?, ?e ogólna opieka oko?oporodowa po?o?nej jest równie lub bardziej bezpieczna ni? w wykonaniu lekarza po?o?nika." (18)
Drug? zalet? po?o?nych, któr? przewy?szaj? one lekarzy w przyjmowaniu porodu, jest radykalna redukcja niepotrzebnych, inwazyjnych interwencji (18).
Trzecim argumentem przemawiaj?cym za korzystaniem z us?ug akuszerskich jest oszcz?dno??. Pomimo ró?nic mi?dzy krajami, dochody po?o?nych najcz??ciej plasuj? si? znacznie ni?ej ni? pensje lekarzy. Oczywi?cie ni?sze wska?niki interwencji po?o?niczych w porodach z po?o?n? równie? wi??? si? ze znacznymi oszcz?dno?ciami.
Kolejn? zalet? korzystania z us?ug po?o?nej, cz?sto pomniejszan? przez zwolenników porodów zmedykalizowanych, jest zadowolenie rodz?cej kobiety z opieki, jak? j? otoczono. Podej?cie po?o?nych k?adzie nacisk na satysfakcj? kobiety. (18)
Poniewa? szpital to terytorium lekarza, na którym jeszcze ?adna kobieta nie mia?a pe?nego wp?ywu na opiek?, jak? si? j? otacza, kolejn? wa?n? strategi? humanizacji porodu jest przeniesienie porodu poza szpital. Zawsze i wsz?dzie by?y i b?d? kobiety, które wol? planowo urodzi? w domu, potrzebuj? tylko asysty po?o?nej.
Cho? trudno w to uwierzy?, organizacje lekarzy po?o?ników w krajach wysoko uprzemys?owionych, jak USA, stosuj? tak? sam? polityk? przeciwko porodom domowym, jak w latach 70. zesz?ego wieku. W tamtych czasach planowy poród w domu traktowano jako wydarzenie tej samej kategorii co nieplanowany poród poza szpitalem, który oczywi?cie cechowa?a wysoka ?miertelno??, je?li wcze?niak rodzi? si? np. w taksówce. Po wydzieleniu planowych porodów domowych okaza?o si?, ?e ich wska?niki ?miertelno?ci oko?oporodowej by?y równie niskie lub ni?sze ni? przy fizjologicznych porodach szpitalnych. Jest to obszernie udokumentowane w literaturze naukowej, ??cznie z przypadkami, kiedy asyst? porodu domowego jest po?o?na-piel?gniarka (26), lub kiedy w roli tej wyst?puje po?o?na domowa (27-29). Zbiorcza analiza bezpiecze?stwa porodów domowych, opublikowana w 1997 roku, jednoznacznie wykazuje bezpiecze?stwo tych porodów, zamieszczaj?c równie? znakomit? bibliografi? (30).
Wskutek nasilonej propagandy na temat zagro?e? zwi?zanych z porodem, wiele kobiet, cho? chce mie? wolno?? decydowania o sobie w tej wa?nej chwili, potrzebuje te? "bezpiecze?stwa", jakie daje instytucja. Jak w dzisiejszych czasach kobiety mog? zachowa? kontrol? nad swoim porodem, czerpa? z niego si??, korzysta? z pomocy po?o?nej i nadal mie? komfort i poczucie bezpiecze?stwa, jakie daje instytucja? Odpowied? brzmi: udaj?c si? do alternatywnego centrum porodowego (domu narodzin). Pierwsz? i najwa?niejsz? cech? domu narodzin jest jego niezale?no?? od szpitali. Ka?dy szpital, który twierdzi, ?e prowadzi "porody udomowione", przypomina piekarni?, która og?asza, ?e sprzedaje pieczywo "domowego wypieku".
Opieka, oferowana w centrum porodowym ró?ni si? od szpitalnej. W szpitalu pe?na kontrola le?y w r?kach lekarza, za? w centrum - w r?kach kobiety. W szpitalu mo?na odnie?? wra?enie, ?e najwa?niejsze s? rutynowe czynno?ci, podczas gdy w domu narodzin - indywidualne podej?cie i pe?na informacja. Procedury post?powania w szpitalu stworzono tak, by zabezpieczy? si? przed wszelkimi mo?liwymi komplikacjami, za? w domu narodzin procedury sprowadzaj? si? do normalnych czynno?ci, bada? kontrolnych i obserwacji. W szpitalu ból uwa?a si? na z?o, które t?umi si? farmakologicznie, podczas gdy w centrum wszyscy wiedz?, ?e ból porodowy ma swoj? funkcj? fizjologiczn? i ?e mo?na go u?mierzy? naukowo uznanymi, niefarmakologicznymi metodami, jak np. zanurzenie w wodzie, zmiany pozycji i poruszanie si?, masa?, obecno?? rodziny, czy sta?a obecno?? tej samej osoby.
W szpitalu lekarze cz?sto decyduj? si? na wywo?ywanie porodu, do czego s?u?? im silne leki, które zwi?kszaj? ból i maj? wiele skutków ubocznych. W domu narodzin akcj? porodow? stymuluje si? metodami niefarmakologicznymi, na przyk?ad spacerami czy pobudzeniem seksualnym poprzez masa? brodawek. W szpitalu personel nie zawsze jest przy kobiecie, a co 8 godzin zmienia si? obsada dy?uru. W centrum porodowym przez ca?y czas trwania porodu kobieta mo?e liczy? na pomoc tej samej po?o?nej. W szpitalu noworodka zabiera si? matce, na przyk?ad by go zbada?, co nigdy nie zdarza si? w centrum.
Czy domy narodzin s? bezpiecznym miejscem porodu, je?li kobieta nie mia?a komplikacji w ci??y?
Wnikliwe studium dotycz?ce domów narodzin (31) donosi, ?e w latach 70. i 80. opublikowano wiele bada? nad tymi placówkami. Podsumowa?a je g?ówna publikacja z 1989 roku: "Narodowe Studium nad domami narodzin w USA" (The US National Birth Center Study), obejmuj?ce 84 centra porodowe i 11 814 porodów. (32) W latach 90. ukaza?o si? jeszcze 7 bada? porównuj?cych porody w centrach z porodami szpitalnymi, donoszono te? o jednym randomizowanym badaniu klinicznym. Oto wyniki:
Je?li chodzi o bezpiecze?stwo, "Narodowe Studium nad Centrami Narodzin w USA" nie zanotowa?o ?miertelno?ci matek, natomiast wska?nik ?miertelno?ci oko?oporodowej wynosi? 1.3 na 1000 ?ywych urodze?, co jest poziomem porównywalnym do analogicznego poziomu dla porodów szpitalnych niskiego ryzyka. Wyniki w skali Apgar równie? dawa?y si? porówna? do analogicznych poziomów dla porodów szpitalnych niskiego ryzyka. 16% porodów rozpocz?tych w centrum porodowym zako?czy?o si? w szpitalu. Taka liczba transferów do szpitala wypada korzystnie w porównaniu z liczb? porodów szpitalnych transferowanych z tego samego powodu na oddzia? chirurgiczny. O poziomie bezpiecze?stwa porodów w domach narodzin mówi? te? dodatkowe badania z lat 90., wykazuj?ce, ?e ?miertelno?? oko?oporodowa, wyniki w skali Apgar, wska?niki niskiej masy urodzeniowej we wszystkich badaniach wypada?y równie dobrze lub lepiej ni? w porodach szpitalnych.
Je?li chodzi o promocj? karmienia piersi?, wszystkie badania z USA, Danii i Szwecji donosz? o znacznie wy?szej liczbie kobiet z powodzeniem karmi?cych piersi? które urodzi?y w domu narodzin.
Wraz z rozpowszechnianiem si? wiedzy o bezpiecze?stwie porodów w centrach porodowych, powstaje ich coraz wi?cej. W Niemczech na przestrzeni ostatnich 20 lat jedno centrum narodzin rozmno?y?o si? do ponad 100 takich miejsc. W Japonii w pierwszej po?owie ubieg?ego wieku funkcjonowa?a sie? domów narodzin z po?o?n?, która zaspokaja?a potrzeby oko?oporodowe znacznej cz??ci kobiet. Sie? ta zanik?a podczas ameryka?skiej okupacji Japonii pod naciskiem wojskowych lekarzy i piel?gniarek, jednak teraz ponownie si? odradza.
Innym zabiegiem pozwalaj?cym zhumanizowa? poród jest integracja specjalistów od opieki pozaszpitalnej i szpitalnej. Osi?gni?to j? ze znakomitymi wynikami podczas konferencji WHO w brazylijskim mie?cie Fortaleza, gdzie tradycyjne po?o?ne ?rodowiskowe wspó?pracowa?y ?ci?le z lekarzami po?o?nikami z praktyk? szpitaln? (33). Opracowany wspólnie modelowy program uzyska? akceptacj? na ca?ym ?wiecie, ale nie doczeka? si? realizacji, poniewa? zaniechano jego wdro?enia po ?mierci jego inicjatora, po?o?nika-wizjonera. Mamy jednak informacje z takich miejsc, jak Australia, gdzie wspó?praca po?o?nych domowych i lekarzy z lokalnych szpitali przynosi efekty w postaci spadku liczby zgonów noworodków oraz rozwoju wzajemnego kszta?cenia.
Poród jest spraw? polityczn?. Jest istotne, by obro?cy idei zhumanizowanych porodów byli obecni w polityce. Politycy i agencje rz?dowe podejmuj? kluczowe decyzje o opiece oko?oporodowej - spraw? wielkiej wagi jest ich edukacja w kwestii humanizacji porodu i zaanga?owanie ich w t? ide?.
Podsumowanie
Ostatecznym rozwi?zaniem b?dzie ukszta?towanie si? nowych form uprawiania zawodów medycznych i sprawowania opieki medycznej. Opieka oko?oporodowa musi przej?? metamorfoz? i zamiast oddala? si? od fizjologii spo?ecznego i kulturowego ?rodowiska, powinna przesuwa? si? w stron? respektowania natury, kobiety i rodziny oraz wspó?pracy z nimi. Ta rewolta rozpocz??a si? w spo?eczno?ciach, w których dzia?a?y lokalne komisje publiczne decyduj?ce o priorytetach i metodach pracy w opiece zdrowotnej. Bo wszystko, co dotyczy ci??y i porodu - sposób ich postrzegania w spo?ecze?stwie, radzenia sobie przez kobiety z bólem porodowym, obs?ugi porodu przez personel - jest w du?ym stopniu spraw? specyfiki kulturowej. Jednak kontrola nad interesami lokalnej spo?eczno?ci prowadzi do wzmocnienia kobiet, co z kolei owocuje silniejszymi rodzinami i silniejszym spo?ecze?stwem. Kobiety powinny rodzi? dzieci na swoich wodach. P?ywamy w fizjologicznych, spo?ecznych i kulturowych wodach pierwotnego morza ju? od bardzo dawna, znamy je, wiemy, gdzie mo?na natkn?? si? na rekina i potrafimy znale?? w ko?cu drog? powrotn? do porodów po ludzku.
Artyku? opublikowany w: International Journal of Gynecology and Obstetrics, 75, supplement s 25-37, 2001
Bibliografia:
1. World Health Organization, Having a Baby in Europe, European Regional Office, 1985
Bibliografia:
1. World Health Organization, Having a Baby in Europe, European Regional Office, 1985
2. Wagner M, Public health aspects of infant death in industrialized countries: the Sudden emergence of sudden infant death, Annales Nestle 50: 2 1992
3. Hall M, Bewley S, Maternal mortality and mode of delivery, Lancet 354, p 776, 1999
4. McCarthy B, US maternal death rates are on the rise, Lancet 348:394, 1996
5. World Health Organization, WHO revised estimates of maternal mortality: a new approach by WHO and UNICEF, Geneva, WHO 1996; report no. WHO/FRH/MSM/96.11
6. Notzon F, International differences in the use of `obstetric` interventions, JAMA 263:24, 3286-3291, 1990
7. Lomas J, Enkin M, Variations in operative delivery rates, in Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Eds I Chalmers, M Enkin, M Keirse, Oxford University Press, 1989
8. Wagner M, Misoprostol (cytotec) for labor induction: a cautionary tale, Midwifery Today, Spring 1999
9. Hofmeyr GJ, Misoprostol administered vaginally for cervical ripening and labour induction with a viable fetus, The Cochrane Library, Issue 2, 1999, Oxford: update software
10. Plaut M, Schwartz M, Lubarsky S, Uterine rupture associated with the use of misoprostol in gravid patients with previous cesarean section, Am J Obstet Gynecol 180: 6, 1535-40, 1999
12. Sachs B, Castro M, Frigoletto F, The risks of lowering the cesarean-delivery rate, New Eng. J. Med. 340:1, 54 - 57, 1999
13. Wagner M, The Public Health versus Clinical Approaches to Maternity Services: The Emperor Has No Clothes, Journal of Public Health Policy 19: 1, 25 - 35, 1998
14 Bruner J et al., All-fours maneuver for reducing shoulder dystocia during labor, J Reprod. Med., 43:439-443, 1998
15. Chauhan S, Roach H, et al, Cesarean section for suspected fetal distress: Does the decision-incision time make a difference?, J Reprod.Med. 42: 6, 347-352, 1997
16. Olatunbosun O, Edouard L, Pierson R, British physician's attitudes to evidence based obstetric practice, Br. Med J 316:365 1998
17. Wagner M, Chosing caesarean section, Lancet, 356, 1677-1680, 2000
18. Wagner M, Midwifery in the Industrialized World, J. Society Obst. Gyn Canada, 20, 13, 1225-34, 1998
19. Rattner D, Sobre a hipotese de estabilizacao das taxas de cesarea do Estado de Sao Paulo, Brasil, Rev. Saude Publica, 30:1, 19-33 1996
20. Secretariat of Health, Sao Paulo State, Brazil, 1999
21. FIGO Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Women's Health: Ethical aspects regarding cesarean delivery for non-medical reasons, Int J Obs & Gyna, 64, 317- 322, 1999
22. Brown S, Grimes D, A meta-analysis of nurse practitioners and nurse midwives in primary Care, Nurs Res, 44, 332-9, 1995
23. Hundley V, Cruickshank R, Lanf G, Glazener C et al, Midwifery managed delivery unit: a randomised controlled comparison with consultant led care, BMJ 309, 1401-1404, 1994
24.Turnbull D, Holmes A, Shields N Cheyne H et al, Randomised, controlled trial of efficacy of midwife-managed care, Lancet 348, (9022), 213-218. 1996
25. MacDorman M, Singh G, Midwifery care, social and medical risk factors, and birth outcomes in the USA, J Epidemiol Community Health 52, 310-317, 1998
26. Murphy P, Fullerton J, Outcomes `of` intended home births in nurse-midwifery practice: a prospective descriptive study, Obstet & Gynecol 92, 3, pp 461-470, 1998
27. Durand AM, Safety of home birth: The Farm study, Am J Public Health, 82:450-453, 1992
28. Schramm W et al, Neonatal mortality in Missouri home births, Am J Public Health 77:930 -935, 1987
29. Hinds M et al, Neonatal outcome in planned v. unplanned out-of- hospital births in Kentucky, JAMA 253:1578-1582, 1985
30. Olsen O, Meta-analysis of the safety of home birth, Birth 24:1, pp 4-16, 1997
31. Stephenson P, Ford Z, Schaps M, Alternative Birth Centers in Illinois: A resource guide for policy makers, University of Illinois at Chicago Center for Research on Women and Gender and the Health and Medicine Policy and Research Group, June 1995
32. Rooks J. et al, National Birth Center Study, New England J Med, 321, 1804 - 1811, 1989
33. Wagner M, Pursuing the Birth Machine: the Search for Appropriate Birth Technology, ACE Graphics, Sydney & London 1994
5. World Health Organization, WHO revised estimates of maternal mortality: a new approach by WHO and UNICEF, Geneva, WHO 1996; report no. WHO/FRH/MSM/96.11
6. Notzon F, International differences in the use of `obstetric` interventions, JAMA 263:24, 3286-3291, 1990
7. Lomas J, Enkin M, Variations in operative delivery rates, in Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Eds I Chalmers, M Enkin, M Keirse, Oxford University Press, 1989
8. Wagner M, Misoprostol (cytotec) for labor induction: a cautionary tale, Midwifery Today, Spring 1999
9. Hofmeyr GJ, Misoprostol administered vaginally for cervical ripening and labour induction with a viable fetus, The Cochrane Library, Issue 2, 1999, Oxford: update software
10. Plaut M, Schwartz M, Lubarsky S, Uterine rupture associated with the use of misoprostol in gravid patients with previous cesarean section, Am J Obstet Gynecol 180: 6, 1535-40, 1999
12. Sachs B, Castro M, Frigoletto F, The risks of lowering the cesarean-delivery rate, New Eng. J. Med. 340:1, 54 - 57, 1999
13. Wagner M, The Public Health versus Clinical Approaches to Maternity Services: The Emperor Has No Clothes, Journal of Public Health Policy 19: 1, 25 - 35, 1998
14 Bruner J et al., All-fours maneuver for reducing shoulder dystocia during labor, J Reprod. Med., 43:439-443, 1998
15. Chauhan S, Roach H, et al, Cesarean section for suspected fetal distress: Does the decision-incision time make a difference?, J Reprod.Med. 42: 6, 347-352, 1997
16. Olatunbosun O, Edouard L, Pierson R, British physician's attitudes to evidence based obstetric practice, Br. Med J 316:365 1998
17. Wagner M, Chosing caesarean section, Lancet, 356, 1677-1680, 2000
18. Wagner M, Midwifery in the Industrialized World, J. Society Obst. Gyn Canada, 20, 13, 1225-34, 1998
19. Rattner D, Sobre a hipotese de estabilizacao das taxas de cesarea do Estado de Sao Paulo, Brasil, Rev. Saude Publica, 30:1, 19-33 1996
20. Secretariat of Health, Sao Paulo State, Brazil, 1999
21. FIGO Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Women's Health: Ethical aspects regarding cesarean delivery for non-medical reasons, Int J Obs & Gyna, 64, 317- 322, 1999
22. Brown S, Grimes D, A meta-analysis of nurse practitioners and nurse midwives in primary Care, Nurs Res, 44, 332-9, 1995
23. Hundley V, Cruickshank R, Lanf G, Glazener C et al, Midwifery managed delivery unit: a randomised controlled comparison with consultant led care, BMJ 309, 1401-1404, 1994
24.Turnbull D, Holmes A, Shields N Cheyne H et al, Randomised, controlled trial of efficacy of midwife-managed care, Lancet 348, (9022), 213-218. 1996
25. MacDorman M, Singh G, Midwifery care, social and medical risk factors, and birth outcomes in the USA, J Epidemiol Community Health 52, 310-317, 1998
26. Murphy P, Fullerton J, Outcomes `of` intended home births in nurse-midwifery practice: a prospective descriptive study, Obstet & Gynecol 92, 3, pp 461-470, 1998
27. Durand AM, Safety of home birth: The Farm study, Am J Public Health, 82:450-453, 1992
28. Schramm W et al, Neonatal mortality in Missouri home births, Am J Public Health 77:930 -935, 1987
29. Hinds M et al, Neonatal outcome in planned v. unplanned out-of- hospital births in Kentucky, JAMA 253:1578-1582, 1985
30. Olsen O, Meta-analysis of the safety of home birth, Birth 24:1, pp 4-16, 1997
31. Stephenson P, Ford Z, Schaps M, Alternative Birth Centers in Illinois: A resource guide for policy makers, University of Illinois at Chicago Center for Research on Women and Gender and the Health and Medicine Policy and Research Group, June 1995
32. Rooks J. et al, National Birth Center Study, New England J Med, 321, 1804 - 1811, 1989
33. Wagner M, Pursuing the Birth Machine: the Search for Appropriate Birth Technology, ACE Graphics, Sydney & London 1994
Dr Marsden Wagner
Perinatolog, epidemiolog, przez 15 lat by? dyrektorem Departamentu Zdrowia Kobiet i Dzieci w ?wiatowej Organizacji Zdrowia. Obecnie zajmuje si? propagowaniem stosowania medycyny opartej na dowodach w po?o?nictwie. Wielki or?downik samodzielno?ci i niezale?no?ci po?o?nych. W 2006 r. by? go?ciem Mi?dzynarodowego Kongresu "Witajcie na ?wiecie! - o perspektywach i kierunkach rozwoju ?wiatowego i polskiego po?o?nictwa", zorganizowanego przez Fundacj? Rodzi? po Ludzku.
T?um. Agnieszka ?okaj
Projekt zrealizowany dzięki pomocy finansowej Unii Europejskiej (Środki Przejściowe 2004 i 2005) oraz przy wsparciu udzielonym przez Islandię, Liechtenstein i Norwegię ze środków Mechanizmu Finansowego Europejskiego Obszaru Gospodarczego, Norweskiego Mechanizmu Finansowego oraz budżetu Rzeczypospolitej Polskiej w ramach Funduszu dla Organizacji Pozarządowych.
© 2011 Fundacja Rodzić po Ludzku