Tokofobia
W ostatnich latach znacz?co wzrós? wska?nik ci?? cesarskich. Dane epidemiologiczne zarówno w Polsce, jak i innych krajach ?wiadcz? o tym, ?e jedn? z przyczyn jest zjawisko coraz cz?stszego wykonywaniaci?cia cesarskiego bez wskaza? medycznych. Uwa?a si? cz?sto, ?e kobiety wybieraj?ce taki sposób narodzin swego dziecka, kieruj? si? w swoim mniemaniu wygod?, bezpiecze?stwem i ch?ci? unikni?cia bólu. Jednak?e dla cz??ci z nich z powodu patologicznego strachu przed naturalnym porodem, ci?cie cesarskie jawi si? jako jedyna mo?liwo?? urodzenia dziecka (Hall, Bewley, 1999; Jackson, Paterson-Brown 2001). Wci?? nie ma zgody w ?rodowisku medycznym co do istnienia zjawiska tokofobii i uznania jej za wskazanie do wykonania cesarskiego ci?cia, dlatego wiele osób uwa?a, ?e poród operacyjny wykonany z silnej obawy przed porodem drogami natury, to jedynie zaowoalowane ci?cie cesarskie na ?yczenie (CCn?).
Tokofobia, (toko, z greckiego poród, fobia - strach, l?k, inaczej zwana parturifobi?, to patologiczny strach przed ci??? i porodem. Tokofobia zaliczana jest do zaburze? l?kowych, jednak?e wci?? brakuje konkretnych kryteriów diagnostycznych potrzebnych do rzetelnego zdefiniowania tego zjawiska. Kiedy pojawia si? w wieku nastoletnim, u kobiety, która nie by?a jeszcze w ci??y, rozpoznaje si? tokofobi? pierwotn?. U cz??ci kobiet silny strach przed porodem powoduje odsuni?cie w czasie lub ca?kowit? rezygnacj? z ci??y. Zagwarantowanie przeprowadzenia porodu operacyjnego pomaga niektórym kobietom podj?? decyzj? dotycz?c? macierzy?stwa. Kobiety z tokofobi? pierwotn? stosuj? kilka ró?nych metod antykoncepcyjnych równocze?nie, lub rezygnuj? z wspó??ycia do czasu uzyskania gwarancji lekarza po?o?nika na wykonanie cc (Hofberg, Brockington, 2001). Tokofobia bywa równie? przyczyn? proszenia o wasektomi? i sterylizacj? (Ekblad, 1961). Niektóre z cierpi?cych kobiet pomimo wielkiej ch?ci posiadania dziecka, decyduj? si? na usuni?cie ci??y lub rozpoczynaj? post?powanie adopcyjne.
Kiedy w wyniku traumatycznego przebiegu porodu pojawia si? patologiczny strach dotycz?cy kolejnego porodu, rozpoznaje si? tokofobi? wtórn?. Zespó? ten mo?e równie? wyst?pi? po normalnym porodzie, poronieniu, terminacji ci??y lub narodzinach martwego dziecka (Hofberg, Ward 2003).
Wed?ug niektórych badaczy silne obawy dotycz?ce narodzin mog? by? te? objawem depresji oko?oporodowej (Hofberg, Brockington, 2000).
Patologiczny strach przed porodem opisywany by? w literaturze ju? w 1897 przez Knauera, którego pacjentka po trudnym porodzie popad?a w depresj? i wyra?a?a silne obawy dotycz?ce ci??y i porodu (Knauer, 1897). Zjawiskiem l?ku zwi?zanego z narodzinami dziecka zajmowali si? w latach 50. XX wieku zwolennicy psychoprofilaktyki porodowej, natomiast intensyfikacja bada? nad tym zjawiskiem nast?pi?a w latach osiemdziesi?tych (Vellay, Vellay, 1956; Saisto, Halmesmaki, 2003; Eriksson, Jansson, Hamberg, 2006).
L?k przed porodem pojawiaj?cy si? w ci??y nie jest sta?y, lecz wzmaga si? w trzecim trymestrze i jest obserwowany zarówno u pierworódek, jak i wieloródek (Lubin et al, 1975, Da Costa et al., 1999). Organizm kobiety ci??arnej, dzi?ki mechanizmom reguluj?cym poziom l?ku, d??y do neurohormonalnej homeostazy, warunkuj?cej stabilizacj? reakcji l?kowych. W okresie ci??y obserwuje si? u matek chwiejno?? emocjonaln? i wi?ksz? podatno?? na zmiany nastroju. U kobiet spodziewaj?cych si? dziecka, pomimo, i? poziom l?ku wzrasta, reakcja uk?adu kr??enia na stres oraz poziom hormonów reakcji stresowej (m. in. kortyzolu), nie ulega znacz?cym zmianom. Badania eksperymentalne wykaza?y, ?e na stabilizacj? reakcji emocjonalnych mog? mie? wp?yw, za po?rednictwem mechanizmów GABA-ergicznych, steroidy neuroaktywne (de Brito Faturi, Teixeira-Silva, Leite 2006). U ci??arnych owiec zaobserwowano, ?e wzrost poziomu progesteronu wp?ywa? na obni?enie poziomu l?ku, a u myszy wzrost poziomu kortykoliberyny wp?ywa? na obni?enie wra?liwo?ci reakcji stresowej (Viérin, Bouissou, 2001; Gammie et al. 2005). U kobiet o niskim nat??eniu strachu przed porodem w sytuacji zadzia?ania bod?ca bólowego zmniejsza?o si? wydzielanie norepinefryny (Saito et al. , 2004).
Istniej? teorie wed?ug których na obawy zwi?zane z rodzeniem du?y wp?yw ma przekaz spo?eczny. Relacje z traumatycznych porodów innych kobiet mog? stanowi? znacz?ce ?ród?o l?ku dla ci??arnych (Melender, 2002). Dodatkowo strach przed rodzeniem przekazywany jest cz?sto mi?dzypokoleniowo przez matki, które nie rozprawi?y si? z trudnymi do?wiadczeniami w?asnych porodów (Benoit, Parker, 1994; Uddenberg, 1974). Jak wynika z bada? Fava, pomimo zmniejszenia ?miertelno?ci, wspó?cze?nie kobiety ci??arne nadal boj? si? ?mierci przy porodzie. (Fava et al, 1990).
Strach przed porodem o s?abym nasileniu odczuwa oko?o 80% ci??arnych, 20% prze?ywa intensywny l?k, 6-10 % kobiet zmaga si? z patologicznym strachem o bardzo du?ym nasileniu, natomiast u 2% kobiet rozpoznaje si? strach przed porodem o skrajnym nat??eniu (Saito, Halmasmaki 2003; Sjörgen, 1998; Zar et al. 2002).
Objawy l?kowe pojawiaj? si? pocz?tkowo w postaci koszmarnych snów, nawracaj?cego niepokoju i w miar? narastania mog? prowadzi? do dysfunkcji zawodowej, a nawet trudno?ci w codziennym funkcjonowaniu. Patologiczny strach mo?e poci?ga? za sob? dodatkowe objawy psychosomatyczne. U kobiet ci??arnych do?wiadczaj?cych tokofobii cz??ciej stwierdza si? bóle brzucha, oraz obserwuje si? niepow?ci?gliwe wymioty ci??arnych (Hofberg, 2000).
Strach przed porodem dotyczy wielu jego aspektów, przede wszystkim bólu, ale równie? przejawia si? obaw? przed utrata kontroli, przed utrat? si? potrzebnych do rodzenia oraz przed ?mierci? w?asn? lub dziecka, a tak?e brakiem zaufania do zespo?u ?wiadcz?cego opiek? (Sjogren, 1997, Saisto, Halmesmaki, 2003). Wa?n? rol? u kobiet z tokofobi? odgrywa?y obawy przed urodzeniem dziecka upo?ledzonego fizycznie lub psychicznie (Areskog, Kjessler, Uddenberg 1982; Szeverenyi et al. 1998). Uznaje si? równie?, ?e strach przed bólem mo?e by? spo?ecznie akceptowan? drog? wyra?ania bardziej z?o?onych problemów (Areskog, 1986).
Wska?nik wyst?powania zaburze? psychicznych i problemów emocjonalnych u ci??arnych z tokofobi?, którym nie pozwolono wybra? metody przyj?cia na ?wiat ich dziecka, jest wy?szy, ni? u tych, które maj? mo?liwo?? wyboru metody (Hofberg, 2000). Niektóre badania pokazuj?, ?e u kobiet z tokofobi? cz??ciej obserwuje si? porody zabiegowe lub nag?e ci?cia cesarskie (Di Renzo et al., 1984; Areskog, Uddenberg, Kjessler,1983; Ryding, Wijma, Wijma, 1998). Dane opublikowane przez Johnson i Slade nie wykaza?y jednak wy?szych wska?ników elektywnych ci?? cesarskich i powik?a? porodu w tej grupie kobiet (Johnson, Slade, 2002).
U kobiet, u których l?k przed porodem jest symptomem depresji wyst?puje poczucie ca?kowitej niemocy i braku wiary w to, ?e s? w stanie urodzi? w?asne dziecko oraz prze?wiadczenie, o w?asnej ?mierci podczas porodu. Istnieje zwi?zek pomi?dzy odczuwaniem l?ku przed ci??? i porodem, a czynnikami osobowo?ciowymi i socjoekonomicznymi. Badania wykaza?y, ?e wy?szy poziom l?ku obserwuje si? u kobiet m?odszych, o ni?szym wykszta?ceniu lub niekorzystnej sytuacji materialnej (Saisto, Halmesmaki, 2003; Standley, Soule, Copans, 1979; Rofe, Blittner, Lewin 1993). Do innych czynników predysponuj?cych do tokofobii nale?y obni?ony próg wra?liwo?ci na ból oraz niskie poczucie w?asnej warto?ci (Saisto et al. 2001). Kobiety o osobowo?ci neurotycznej, prze?ywaj?ce cz?sto obni?enie nastroju lub inne zaburzenia emocjonalne i psychiczne przed lub w trakcie ci??y, cz??ciej cechuje wysoki poziom l?ku przed porodem (Melender 2002; Saisto et al. 2001, Sjögren, Thomassenm, 1997, Areskog, Uddenberg, Kjessler, 1983). U pierworódek cz??ciej obserwowano strach przed porodem ni? u wieloródek (Melender, Lauri 1999, Alehagen, Wijma 2001). Wa?nym czynnikiem ??czonym z l?kiem przed porodem jest zaj?cie w niechcian? lub nieplanowan? ci??? oraz brak wsparcia.
W?ród kobiet z tokofobi? cz??ciej pojawiaj? si? ci??arne z do?wiadczeniem przemocy fizycznej lub seksualnej w wywiadzie. Do?wiadczenie przemocy seksualnej mo?e by? zwi?zane z awersj? do rutynowej opieki po?o?niczej, oraz obawy, ?e poród móg?by wzbudzi? traumatyczne wspomnienia z dzieci?stwa (Jehu, Gazan, Klassen 1988; Zar et al. 2002; Hofberg, Brockington, 2001).
Leczenie tokofobii powinno opiera? si? na pracy psychoterapeutycznej i polega? na niesieniu pomocy kobiecie w kontrolowaniu przebiegu ci??y i zwi?zanych z ni? obaw. W zale?no?ci od si?y objawów poleca si? ró?ne rodzaje i nat??enie psychoterapii, poprzedzone konsultacj? psychiatryczn?. Obecnie uwa?a si?, ?e najlepsze wyniki uzyskuje si? po zastosowaniu terapii behawioralno-poznawczej, ze wzgl?du na jej krótkoterminowo??, brak g??bokiej analizy oraz skupienie na konkretnym problemie.
Badania pokazuj?, ?e pomoc psychologiczna nakierowana na kontrol? uczu? i emocji przynosi bardzo zadawalaj?ce rezultaty (Hofberg, Ward 2003). Po?owa kobiet po otrzymaniu psychologicznego wsparcia uwzgl?dniaj?cego ich indywidualne potrzeby rezygnowa?a z wyboru elektywnego ci?cia cesarskiego, jednak 1/3 nie akceptowa?a terapii i prosi?a o poród operacyjny (Ryding, 1993; Sjögren, Thomassen, 1997, Saisto et al. 2001).
Rozpoznanie tokofobii, jako rodzaju zaburzenia psychicznego z kr?gu fobii powinno by? stawiane przez lekarza psychiatr?. Leczenie i prowadzenie cierpi?cej kobiety powinno by? oparte o wspó?prac? psychiatry, psychologa, lekarza po?o?nika oraz po?o?nej. Najwa?niejsze jest jednak zapobieganie tokofobii poprzez prowadzenie odpowiedniej edukacji przedporodowej, która oprócz dostarczania kobietom rzetelnej wiedzy powinna zawiera? elementy pracy z emocjami, nauki radzenia sobie z bólem oraz metod relaksacji. Ci??arna powinna móc zada? po?o?nej wszystkie dr?cz?ce j? pytania i wyja?ni? wszystkie obawy. Tokofobii wtórnej mo?na zapobiega? dbaj?c o jako?? narodzin, uwzgl?dniaj?c podmiotowo?? kobiety rodz?cej i zapewniaj?c jej szacunek i bezpiecze?stwo.
Dr n. med Barbara Baranowska, po?o?na
Bibliografia:
Alehagen S, Wijma K, Wijma B. Fear during labor. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80:315-320
Areskog B, Kjessler B, Uddenberg N. Identification of women with significant fear of childbirth during late pregnancy. Gynecol Obstet Invest 1982; 13:98-107
Areskog B, Uddenberg N, Kjessler B. Fear of childbirth in late pregnancy. Gynecol Obstet Invest. 1981; 12(5):262-266
Areskog B, Uddenberg N, Kjessler B. Experience of delivery in women with and without antenatal fear of childbirth. Gynecol Obstet Invest 1983; 16:1-12
Areskog B. Fear of childbirth in pregnant women. In: di Renzo GC, Hawkins DF, eds. Perinatal medicine. New York: Raven Press, 1986: 195-200
Benoit D, Parker KCH. Stability and transmission across three generations. Child Dev 1994; 65:1444-1457
Da Costa D, Larouche J, Dritsa M, Brender W. Variations in stress levels over the course of pregnancy: factors associated with elevated hassles, state anxiety and pregnancy-specific stress. J Psychosom Res. 1999;47(6):609-621
de Brito Faturi C, Teixeira-Silva F, Leite JR. The anxiolytic effect of pregnancy in rats is reversed by finasteride. Pharmacol Biochem Behav. 2006; 85(3):569-574
Di Renzo GC, Polito PM, Volpe A, et al. A multicentric study on fear of childbirth in pregnant women at term. J Psychosom Obstet Gynaecol 1984; 3:155-163
Ekblad, M. (1961) The prognosis after sterilization on social-psychiatric grounds. A follow-up study on 225 women. Acta Psychiatrica Scandinavica, 37 (suppl. 161), 9 -162
Eriksson C, Jansson L, Hamberg K. Women's experiences of intense fear related to childbirth investigated in a Swedish qualitative study. Midwifery. 2006; 22:240-248
Fava, GA., Grandi S, Michelacci L et al Hypochondriacal fears and beliefs in pregnancy. Acta Psychiatrica Scandinavica 1990; 82:70-72
Gammie SC, Hasen NS, Stevenson SA, Bale TL, D'Anna KL. Elevated stress sensitivity in corticotropin-releasing factor receptor 2 deficient mice decreases maternal, but not intermale aggression. Behav Brain Res 2005;160(1):169-177
Hall MH, Bewley S. Maternal mortality and mode of delivery. Lancet 1999;354:776
Hofberg K, Brockington I. Tokophobia: an unreasoning dread of childbirth. A series of 26 cases. Br J Psychiatry 2000; 176:83-85
Hofberg K, Ward MR. Fear of pregnancy and childbirth. Postgrad Med J 2003;79:505-510
Hofberg K. Tokophobia: an unreasoning dread of childbirth A series of 26 cases The British Journal of Psychiatry 2000; 176: 83-85,
Hofberg KM, Brockington IF. Tokophobia: a morbid dread of childbirth. Its presence in Great Britain and Grand Cayman, British West Indes. J Psychosom Obstet Gynaecol 2001;22:96
Jackson N, Paterson-Brown S. Physical squeal of caesarean section. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001; 15:49-61
Johnson R, Slade P. Does fear of childbirth during pregnancy predict emergency caesarean section? BJOG 2002; 109:1213-1221
Kami?ska M. Strach i ból porodowy a zapotrzebowanie na opiek? po?o?nicz? u kobiet rodz?cych w warunkach sali porodowej, Valetudinaria - Post?py Medycyny Klinicznej i Wojskowej 2002; (7):3
Knauer O. Über Puerperale Psychosen, für practische Aerzte. Berlin: Karger, 1897
Lubin B, Gardiner SH, Roth A. Mood and somatic symptoms during pregnancy. Psychosomatic Medicine 1975; 37:136 -146
Marce LV. Traite de la Folie des Femmes Enceintes, des Nouvelles Accouchees et des Nourrices. Paris: Bailli?re, 1858
Melender H-L, Lauri S. Fears associated with pregnancy and childbirth-experiences of women who have recently given birth. Midwifery 1999;15:177-182
Melender HL. Experiences of fears associated with pregnancy and childbirth: a study of 329 pregnant women. Birth 2002; 29: 101-111
Ryding EL, Wijma K, Wijma B. Experiences of emergency cesarean section: a phenomenological study of 53 women. Birth 1998; 25:246-251
Ryding EL. Investigation of 33 women who demanded a cesarean section for personal reasons. Acta Obstet Gynecol Scand 1993; 72: 280-285
Ryding EL, Wijma B, Wijma K. Posttraumatic stress reactions after emergency cesarean section. Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica 1997; 76: 856 -861
Saisto T, Halmesmaki E. Fear of childbirth: a neglected dilemma. Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82:201-208
Saisto T, Kaaja R, Helske S, Ylikorkala O, Halmesmäki E. Norepinephrine, adrenocorticotropin, cortisol and beta-endorphin in women suffering from fear of labor: responses to the cold pressor test during and after pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83(1):19-26
Saisto T, Kaaja R, Ylikorkala O, Halmesmaki E. Reduced pain tolerance during and after pregnancy in women suffering from fear of labor. Pain 2001; 93: 123-127
Saisto T, Salmela-Aro K, Nurmi JE, Halmesmaki E. Psychosocial characteristics of women and their partners fearing vaginal childbirth. Br J Obstet Gynecol 2001; 108: 492-498
Saisto T, Salmela-Aro K, Nurmi JE, Kononen T, Halmesmaki E. A randomized controlled trial of intervention in fear of childbirth. Obstet Gynecol 2001; 98: 820-826
Sjögren B, Thomassen P. Obstetric outcome in 100 women with severe anxiety over childbirth. Acta Obstem Gynecol Scand 1997; 76: 948-952
Sjögren B. Reasons for anxiety about childbirth in 100 pregnant women. J Psychsom Obstet Gynaecol 1997; 18:266-272
Szeverenyi P, Poka R, Hetey M, et al. Contents of childbirth-related fear among couples wishing the partner's presence at delivery. J Psychosom Obstet Gynaecol 1998; 19:38-43
Uddenberg N. Reproductive adaptation in mother and daughter. A study of personality development and adaptation to motherhood. Acta Psychiatr Scand 1974; 254:1-115
Vellay P, Vellay Y. Témoignages sur l'accouchement sans doulerpar la méthode psychoprophylactique. Paris: Le Seule, 1956
Viérin M, Bouissou MF. Pregnancy is associated with low fear reactions in ewes. Physiol Behav 2001;72(4):579-587
