Wywiad z dr med. Magdalen? Nehring-Gugulsk?, pierwszym Mi?dzynarodowym Konsultantem Laktacyjnym w Polsce (od 1996 r.), rozmawia Katarzyna Friedlein.
Zapanowa?a moda na karmienie piersi?. Ale wci?? zbyt ma?o kobiet karmi wy??cznie piersi? w ci?gu pierwszych 4-6 miesi?cy, a ten sposób ?ywienia uznajemy za optymalny. W skali ?wiata to niespe?na 40%. W Polsce sytuacja nie wygl?da lepiej.
Katarzyna Friedlein: Czy karmienie piersi? wymaga promocji, a je?li tak, to dlaczego?
Dr med. Magdalena Nehring-Gugulska: Mleko matki zawsze by?o g?ównym ?ród?em po?ywienia dla noworodków, niemowl?t i ma?ych dzieci. Staro?ytni wielk? wag? przywi?zywali do karmienia dzieci kobiecym mlekiem, cho? ju? wtedy istnia?a instytucja mamki.
Wspó?czesna cywilizacja nie sprzyja karmieniu, cho? wydawa?oby si?, ?e o zaletach mleka kobiecego wiemy ju? prawie wszystko. Przemiany stylu ?ycia i zmiana roli kobiety w spo?ecze?stwie nie u?atwiaj? sprawy. Kobiety, nawet doskonale wykszta?cone, nie radz? sobie z karmieniem naturalnym. Brakuje im intuicji, gubi? si? w sprzecznych zaleceniach, ulegaj? wp?ywom komercyjnym.
Ju? w 1860 r. powsta?a pierwsza fabryka sztucznej ?ywno?ci dla niemowl?t firmy Nestlé. Pocz?tkowo sztuczne mleko by?o bardzo drogie i tylko najbardziej zamo?ni mogli sobie na nie pozwoli?. Od lat 30. XX w. intensywnie rozwija? si? rynek mieszanek sztucznych, które stawa?y si? coraz bardziej dost?pne dla wszystkich. Pojawi?o si? pokutuj?ce do dzi? przekonanie, ?e mleko sztuczne jest dla dziecka równie dobre, jak mleko matki. Wynika?o z braku wiedzy i bada? w tej materii.
Praktyki szpitalne i opieka zdrowotna sprzyja?a karmieniu sztucznemu: rozdzielano matk? od dziecka, karmienie odbywa?o si? w wyznaczonych godzinach, dopajano, dokarmiano, podawano smoczek, nie mo?na by?o karmi? w nocy itd. Prze?om nast?pi? w 1974 r., kiedy kanadyjski naukowiec John Gerrard odkry? w pokarmie ludzkim kompleksy immunologiczne: okaza?o si?, ?e mleko kobiece nie jest tylko ?ywno?ci?, jest substancj? czynn? immunologicznie i ma funkcje ochronne.
W tym czasie pojawia?y si? ju? pierwsze badania wskazuj?ce, ?e dzieci karmione sztucznie cz??ciej umieraj? (dane z Chile w biuletynie WHO, 1973). Alarmuj?ce wie?ci dochodzi?y z Afryki, gdzie umieralno?? dzieci karmionych sztucznie ros?a w zatrwa?aj?cym tempie. Dlatego ?wiatowa Organizacja Zdrowia, ONZ i UNICEF rozpocz??y kampani? na rzecz przywrócenia powszechnego karmienia piersi?. WHO ju? w 1974 r. wyda?a rezolucj? (27.43), w której og?osi?a ?wiatu, ?e karmienie mlekiem matki jest najzdrowszym sposobem ?ywienia. W 1981 r. powsta? Mi?dzynarodowy Kodeks Marketingu Produktów Zast?puj?cych Mleko Kobiece, który mia? regulowa? rynek mieszanek i ograniczy? ich niekontrolowane spo?ycie.
WHO i UNICEF w 1989 r. wyda?y wspólny dokument okre?laj?cy zasady post?powania w szpitalu sprzyjaj?ce karmieniu (pierwszy kontakt i pierwsze karmienie tu? po porodzie, rooming-in, karmienie na ??danie, pomoc w technice karmienia, dokarmianie tylko ze ?cis?ych wskaza?), znany jako „10 Kroków do udanego karmienia”.
W ci?gu nast?pnych 20 lat na ?wiecie ros?y wska?niki karmienia naturalnego. Ale te? nast?pi? boom naukowy. Dzi? naukowcy rozpracowali sk?ad mleka matki, znaleziono tam nawet komórki macierzyste! Poznano – przy pomocy najnowocze?niejszych technik obrazowania – mechanizm ssania i pobierania pokarmu. Na podstawie licznych bada?, metaanaliz, powsta?y listy chorób, przed którymi chroni ta niezwyk?a substancja. Przeprowadzono wiele bada? z dziedziny ekonomii pokazuj?cych policzalne korzy?ci z tej metody karmienia.
Zapanowa?a moda na karmienie piersi?. Ale wci?? zbyt ma?o kobiet karmi wy??cznie piersi? w ci?gu pierwszych 4-6 miesi?cy, a ten sposób ?ywienia uznajemy za optymalny. W skali ?wiata to niespe?na 40%. W Polsce niestety te? s?abo to wygl?da. Nasze mamy dobrze zaczynaj?, prawie 100% chce karmi? i zaczyna po porodzie, ale szybko dokarmiaj? i wy??czne karmienie w 4. miesi?cu si?ga 30%, a w 6. miesi?cu od 4 do 14% w zale?no?ci od badania. Od 1997 r., kiedy wykonano ostatnie badania ogólnopolskie, nie poprawi?y si? wska?niki karmienia piersi?. Mamy inne osi?gni?cia, natury legislacyjnej: zaimplementowali?my dyrektyw? UE (WE/141/2006) rozporz?dzeniami ministra zdrowia z 26 sierpnia 2006 r. (ustawa o bezpiecze?stwie ?ywno?ci i ?ywienia) i z 16.09.2010 (w sprawie ?rodków spo?ywczych specjalnego przeznaczenia ?ywieniowego), która w du?ej cz??ci wdra?a Kodeks Marketingu. W obowi?zuj?cym od 23 wrze?nie 2010 r. standardzie opieki oko?oporodowej mamy 8 z 10-ciu kroków WHO/UNICEF.
A czego nam jeszcze brakuje?
Brakuj?cy Krok 2 mówi o przeszkoleniu ca?ego personelu, aby potrafi? wdra?a? zasady sprzyjaj?ce karmieniu. Bez wiedzy nie ma zmian. W toku kszta?cenia przeddyplomowego nie uzyskujemy odpowiednio szerokiej wiedzy o laktacji. W toku specjalizacji te? nie. Udowodniono, ?e uzyskanie wiedzy w zakresie laktacji na poziomie odpowiednim do zada? zmienia postawy personelu i motywuje do dzia?ania, co podnosi wska?niki wy??cznego karmienia oraz zdrowotno?? populacji dzieci?cej. (Najwi?ksz? z dotychczasowych prób klinicznych z randomizacj?, które to udowadniaj?, wykona? zespó? Kramera w 31 placówkach i na 17 046 parach matka-dziecko na Bia?orusi.)
Musimy si? doszkala?. Lekarze, po?o?ne i piel?gniarki podejmuj? ten trud na w?asny koszt. Niestety nie przewidziano ?rodków na doszkolenie personelu szpitali, aby wdro?y? nowy standard opieki oko?oporodowej, wi?c szpitale, które si? na to decyduj?, musz? si?ga? do w?asnych funduszy. A jak ju? si?gn?, to jeszcze wa?na jest jako??. Kadra musi si? sk?ada? z ludzi, którzy sami s? porz?dnie wyszkoleni i wiele lat praktykuj? poradnictwo laktacyjne. A takich jest niewielu z wymienionych wy?ej przyczyn.
Zabrak?o te? kroku 10 – zorganizowania skutecznego systemu wsparcia dla matek karmi?cych po opuszczeniu szpitala. Nie mamy w koszyku ?wiadcze? gwarantowanych porady laktacyjnej, nie mamy w?ród wizyt po porodzie wizyt doradcy/konsultanta laktacyjnego, nie mamy jak organizowa? poradni laktacyjnych wed?ug ?wiatowych standardów. System ten, na wzór systemów zachodnich, dzia?a w obszarze medycyny prywatnej.
A pa?stwo, które jest zobowi?zane promowa? karmienie naturalne, ca?y ci??ar utrzymania karmienia i rozwi?zania wszystkich problemów k?adzie na po?o?n? ?rodowiskow?. A gdzie lekarz? A gdzie czas na porad? specjalistyczn?, gdy potrzebne jest rozwi?zanie trudnych, z?o?onych problemów laktacyjnych? Kto to ma zrobi?? Nawet gdyby przeszkoli? wszystkie po?o?ne ?rodowiskowe (w toku swojego kszta?cenia nie uzyskuj? wiedzy o laktacji na odpowiednim poziomie), to ich miejsce w systemie jest inne. One maj? wiele innych zada?, a w dziedzinie laktacji powinny umie? poinstruowa? matk?, jak prawid?owo karmi?, oceni? skuteczno?? karmienia, wychwyci? czynniki ryzyka i mie? w otoczeniu kogo?, kto po?wi?ci dodatkowy czas na rozwi?zanie z?o?onych problemów. Pracowa? w zespole terapeutycznym, w którym jest zarówno poradnia laktacyjna, jak i lekarz podstawowej opieki zdrowotnej.
Brakuje te? monitoringu karmienia piersi?. Mamy w Narodowym Programie Zdrowia zapisy dotycz?ce zwi?kszania odsetka karmi?cych matek i propagowania wy??cznego karmienia, ale nie mamy ani programu zdrowotnego finansowanego ze ?rodków publicznych, ani ewaluacji na skal? krajow?. Bazujemy na badaniach prowadzonych lokalnie na niewielkich próbach.
Najwi?ksze, które wykona?a dr Urszula Bernatowicz-?ojko w 2010 r. w woj. kujawsko-pomorskim obejmowa?o 1000 noworodków. Badanie prof. Haliny Wo? z Katowic obj??o 300 dzieci, Ewa Zagórecka przebada?a prób? 134 dzieci. Wnioski s? smutne: w 2.-3. miesi?cu najwi?cej kobiet porzuca karmienie.
Dlaczego tak si? dzieje?
Do pope?nienia pierwszego b??du dochodzi jeszcze w szpitalu, po urodzeniu dziecka. Pomimo, ?e prawie ka?da mama zaczyna karmi? i jest w stanie wytwarza? pokarm dla swojego dziecka, a? 50–75% noworodków donoszonych jest dokarmianych sztucznie. Najcz??ciej bez wskaza? i z przekraczaniem norm ilo?ciowych. Wszystkie wspomniane badania t? przyczyn? pokazuj? jako g?ówn?.
Matce pokazuje si? ju? na pocz?tku, ?e rozwi?zaniem problemu z laktacj? jest butelka z mieszank?. A czemu nie profesjonalna pomoc laktacyjna przeszkolonego personelu, jak zaleca cho?by Globalna strategia ?ywienia dzieci WHO? Czemu nie sprz?t do doci?gania pokarmu, dzi?ki któremu matka uzyska w?asny pokarm dla dziecka? Wgrywamy matkom wzorce, z którymi id? do domu i je powielaj?. Dziecko p?acze - mam za ma?o pokarmu - podaj? butelk? ze sztucznym.
Kolejny trudny okres to pierwsze tygodnie, okres stabilizowania si? laktacji, od którego zale?y dalszy jej przebieg. Pocz?tkowo wytwarzanie mleka jest regulowane hormonalnie, wi?c bardziej odporne na b??dy. Od ok. 2 tygodnia zaczyna przewa?a? mechanizm autokrynny, który polega na tym, ?e je?li pier? nie jest opró?niana, wydzielany jest inhibitor, który hamuje wytwarzanie pokarmu. Ten mechanizm pozwala dostosowa? ilo?? mleka do potrzeb dziecka. Je?li na tym etapie pope?niane s? b??dy, laktacja ustabilizuje si? na zbyt niskim poziomie. Nic dziwnego, ?e dziecko b?dzie s?abo rosn??. I znów schemat post?powania: s?abo ro?nie, dokarmiamy. I to pe?n? dawk? dobow?. A gdzie czas na popraw? b??dów?
U wi?kszo?ci matek na tym etapie wystarczy skorygowa? sposób przystawienia dziecka do piersi, zaleci? cz?stsze karmienie, nauczy? aktywizowa? dziecko i obserwowa? wska?niki, czy dziecko si? najada, wesprze? i monitorowa? post?py. Czasem trzeba stymulowa? laktacj? przez odci?ganie pokarmu, czasem rozwi?za? bardziej zawi?y problem i zastosowa? leczenie. Do?wiadczona w poradnictwie laktacyjnym osoba jest w stanie oceni?, jak? interwencj? podj??, aby z jednej strony dobrze od?ywia? dziecko, a z drugiej uratowa? laktacj?. I takich osób potrzebuj? i poszukuj? nasze matki.
Dlaczego ?wiatowa Organizacja Zdrowia zaleca, aby dzieci karmione by?y mlekiem matki przez pó? roku?
Taka interpretacja rekomendacji WHO to pewne nieporozumienie. Chodzi o to, aby dzieci by?y karmione wy??cznie mlekiem matki przez pierwsze 6 miesi?cy ?ycia. Przecie? WHO walczy o wyd?u?anie czasu karmienia piersi?, zw?aszcza wy??cznego. Wiele bada? pokazuje, ?e ta wy??czno?? ma niebagatelne znaczenie dla ochrony przed chorobami, nie tylko infekcyjnymi, ale te? metabolicznymi, a nawet nowotworowymi.
WHO zaleca rozszerzanie diety dziecka w drugim pó?roczu, poprzez podawanie warto?ciowych produktów tak, aby nie zaburza? rytmu karmienia. Naturalne zainteresowanie dziecka innymi pokarmami pojawia si? w?a?nie ok. 6 miesi?ca, ten proces po??czony jest z dojrzewaniem uk?adu pokarmowego, nerwowego i immunologicznego. Gdy dziecko umie siedzie?, wyci?gn?? r?czk? i podnie?? dwoma paluszkami okruch do buzi, to jest z pewno?ci? gotowe.
Sporo zamieszania zrobi?o si? w Polsce przy okazji zmiany zalece? dotycz?cych ?ywienia dzieci w pierwszym roku ?ycia. Chc?c chroni? dzieci przed celiaki?, nale?y wprowadza? do ich diety niewielkie ilo?ci glutenu w os?onie mleka matki, jak rekomenduj? badacze tego zagadnienia. Polscy eksperci id?c w ?lad za tym zalecili zup? jarzynow? z kaszk? glutenow? ju? w 5. miesi?cu – obawiaj?c si? pewnie, ?e pó?niej coraz mniej dzieci jest karmionych piersi?. Mo?na to zrozumie?, niemniej jednak otworzy?o to furtk? do skracania wy??czno?ci karmienia.
Wkrótce pojawi?y si? kolorowe schematy, pokazuj?ce mamom, jak zast?powa? karmienie piersi? zupkami i przecierami owocowymi. A to w zasadzie schemat odstawiania. Rodzice s? równie? wprowadzani w b??d przez niejasne oznakowanie ?ywno?ci w s?oiczkach. Widniej? na nich napisy, ?e przeznaczone s? dla dzieci od 4. miesi?ca ?ycia, a brakuje dopisku, ?e dotyczy to dzieci karmionych sztucznie, którym mo?na podawa? je wcze?niej, lub sytuacji szczególnych wskaza?.
A przecie? ESPGHAN (Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i ?ywienia Dzieci) mówi o tym, ?e po 17. tygodniu nale?y wprowadza? ?ywno?? uzupe?niaj?c??
To równie? nietrafna interpretacja. ESPGHAN mówi po pierwsze, ?e 6 miesi?cy wy??cznego karmienia mlekiem matki to cel, do którego nale?y d??y?. A po drugie, ?e 17 tygodni to najkrótszy zalecany czas wy??cznego karmienia. Podkre?la warto?? zdrowotn? wprowadzania ?ywno?ci pomi?dzy 17. a 26. tygodniem ?ycia i zaleca tak to zrobi?, aby by?o mo?liwe kontynuowanie karmienia piersi? 2-3 miesi?ce po wprowadzeniu tej ?ywno?ci. Poniewa? nie mówi nic o ilo?ciach, to ?eby nie wyla? dziecka z k?piel?, wymy?lili?my poj?cie „smakowania”. Oznacza ono podawanie niewielkich ilo?ci pokarmów, bez znaczenia energetycznego i bez zaburzania rytmu karmienia piersi?. Je?li dziecko dobrze ro?nie, nie ma powodu wprowadza? ca?ego posi?ku. Na to mamy ca?e drugie pó?rocze. A teraz wystarczy ma?a ilo??, aby antygen zosta? rozpoznany i zaakceptowany przez organizm. Uwa?am to za genialne rozwi?zanie, które pozwala ??czy? wiedz?, pogl?dy i ?rodowiska.
A co zalecaj? nowe wytyczne Ameryka?skiej Akademii Pediatrii z 2012 r.?
Id? torem my?lenia godzenia rekomendacji WHO z najnowszymi osi?gni?ciami nauki. Podkre?laj? wag? wy??cznego karmienia piersi? przez pó? roku, zalecaj? rozszerzanie diety oko?o 6. miesi?ca, chyba ?e istniej? wskazania, aby zrobi? to wcze?niej. K?ad? jeszcze wi?kszy nacisk na to, aby wprowadzanie pokarmów odbywa?o si? w os?onie mleka matki. Zalecaj? wszystkim placówkom w USA zasady post?powania na oddzia?ach szpitalnych, równie? intensywnej terapii noworodka, oparte na 10 krokach. Zanim sformu?owano te zalecenia, zbadano wszystkie (!) szpitale pod k?tem praktyk sprzyjaj?cych karmieniu.
Oczywi?cie wska?niki karmienia monitoruje si? w USA na bie??co w ramach programu Healthy People 2020.
Nowo?ci? jest zmiana zalece? dotycz?cych cytomegalii matki. Mo?e ona karmi? piersi? nawet w sytuacji, gdy rodzi si? wcze?niak. W sytuacji grypy H1N1 mo?na karmi?, jednak w ostrej fazie choroby, gdy matka gor?czkuje, powinna by? odizolowana od dziecka i podawa? mleko odci?gni?te. Ameryka?skie wytyczne wyd?u?aj? te? czas przechowywania mleka odci?gni?tego w lodówce do 96 godz. My?l?, ?e ka?dy znajdzie w nich wiele praktycznych wskazówek potrzebnych do codziennej praktyki. Powinni je te? pozna? projektanci systemu opieki.
Ca?y wywiad czytaj na stronie: http://pediatria.mp.pl/wywiady/show.html?id=79426
Projekt zrealizowany dzięki pomocy finansowej Unii Europejskiej (Środki Przejściowe 2004 i 2005) oraz przy wsparciu udzielonym przez Islandię, Liechtenstein i Norwegię ze środków Mechanizmu Finansowego Europejskiego Obszaru Gospodarczego, Norweskiego Mechanizmu Finansowego oraz budżetu Rzeczypospolitej Polskiej w ramach Funduszu dla Organizacji Pozarządowych.
© 2011 Fundacja Rodzić po Ludzku