Monitorowanie p?odu oparte na dowodach naukowych
Dr Rebecca Dekker
Opieka oko?oporodowa w Stanach Zjednoczonych pod??a w zdecydowanie z?ym kierunku je?li chodzi monitorowanie serca p?odu w trakcie porodu. Nie kwestionuj?c zasadno?ci wykonywania tego badania, nale?y zauwa?y?, ?e wi?kszo?? rodz?cych w USA poddana jest nieadekwatnej procedurze w stosunku do ich sytuacji – zamiast okresowego os?uchiwania stosuje si? u nich monitorowanie ci?g?e.
O co chodzi? Po pierwsze, ca?y ?wiat chce nas na?ladowa?. Szpitale ameryka?skie wyda?y ponad 700 mln dolarów na sprz?t, którego skuteczno?? nie zosta?a udowodniona. Co wi?cej, uwa?a si?, ?e u?ywanie go jest powodem wielu niepotrzebnych cesarskich ci??. Czy naprawd? my?licie, ?e kraje rozwijaj?ce si? powinny nas na?ladowa?, przeznaczaj?c swoje ograniczone ?rodki na tego typu urz?dzenia? Po drugie, wiele kobiet w naszym kraju nie wyrazi?o ?wiadomej zgody na to badanie, a ogromna wi?kszo?? nie ma poj?cia jakie s? korzy?ci, ale i te? ryzyko z nim zwi?zane.
Sposoby monitorowania serca p?odu
Kardiotokografia ( ang. EFM – Electronic Fetal Monitoring)
Pozwala na jednoczesne monitorowanie rytmu serca p?odu i rejestrowanie skurczy macicy dzi?ki dwóm g?owicom umieszczonym na brzuchu rodz?cej po??czonych z kardiotokografem, rejestruj?cym i analizuj?cym odebrane sygna?y, a nast?pnie zapisuj?cym je na papierze lub monitorze w postaci wykresu. S? dwa sposoby monitorowania: ci?g?e i przerywane.
Wed?ug przeprowadzonego w 2007 roku w USA badania dotycz?cego opieki oko?oporodowej - “Listening to Mothers” u 87% kobiet rodz?cych zastosowano kardiotokografi? ci?g?? (Declercq, Sakala et al. 2007). Nie znaczy to jednak, ?e lekarz przez ca?y czas wpatruje si? w monitor. W wi?kszo?ci przypadków, lekarz ogl?da zapis co 30 minut w pierwszym okresie porodu, i co 15 minut w fazie parcia. Je?li poród jest wysokiego ryzyka lub je?li rodz?cej podano kroplówk? z oksytocyn?, dzieje si? to cz??ciej.
Tylko w 4% porodów zastosowano kardiotokografi? przerywan? (Declercq, Sakala et al. 2007), które polega na tym, ?e rodz?ca „pod??czana” jest do urz?dzenia rejestruj?cego na 20-30 minut w ka?dej godzinie (nie znalaz?am ?adnych bada?, które by zaleca?y jak?? okre?lon? cz?stotliwo?? i czas trwania tego badania).
Os?uchiwanie
U?ywane by?o w 3% porodów w USA. Metoda ta polega na os?uchiwaniu serca dziecka przy pomocy stetoskopu lub przeno?nego detektora t?tna. W trakcie os?uchiwania po?o?na lub lekarz palpacyjnie bada skurcze macicy poprzez umieszczenie d?oni na brzuchu rodz?cej. Wi?kszo?? wytycznych jest zgodna co do tego, ?e os?uchiwanie powinno by? robione co 15-30 minut w aktywnej fazie porodu, i co 5-15 minut w fazie parcia (AWHONN,2008).
Jaki jest cel monitorowania t?tna p?odu
Teoretycznie, celem jest zidentyfikowanie problemów zwi?zanych z przep?ywem tlenu do dziecka tak, by mo?na by?o w odpowiednim momencie podj?? interwencj?, która zapobiegnie powa?nym komplikacjom: niedotlenieniu, zamartwicy, drgawkom a nawet ?mierci dziecka. Jednocze?nie jednak nie chcemy, aby stosowanie monitoringu zwi?kszy?o ryzyko niepotrzebnych interwencji, takich jak cesarskie ci?cie lub poród przy u?yciu vacuum lub kleszczy.(ACOG, 2009).
Która metoda jest najkorzystniejsza?
Analizuj?c wyniki bada? mo?na powiedzie?, ?e najlepsz? opcj? jest os?uchiwanie. W bazie Cochrane’a mo?na znale?? przegl?d 12 randomizowanych bada? na kontrolowanej próbie 37000 kobiet. Cz??? z tych bada? jest, niestety, z?ej jako?ci, jednak dwa z nich odpowiadaj? wysokim standardom badawczym. W badaniach tych kobiety przydzielane by?y losowo do grup: w pierwszej zastosowano kardiotokografi? ci?g??, w drugiej - os?uchiwanie.
Nie stwierdzono ró?nic mi?dzy grupami je?li chodzi o umieralno?? oko?oporodow?, mózgowe pora?enie dzieci?ce, zamartwic?, wynik w skali Apgar, liczb? przyj?? na oddzia? intensywnej terapii. Uzyskane wyniki dotycz? zarówno porodów wysokiego, jak i niskiego ryzyka. Zanotowano nieznacznie ni?sze ryzyko wyst?pienia drgawek u noworodków w grupie kobiet monitorowanych w sposób ci?g?y, cho? by?y to rzadkie przypadki (0,2%).
Kobiety w grupie monitorowanej w sposób ci?g?y mia?y 1,7 raza wi?cej szans na zako?czenie porodu ci?ciem cesarskim i nieznacznie wi?ksze prawdopodobie?stwo na poród zabiegowy w porównaniu z kobietami z grupy „os?uchiwanej”.
Co ciekawe, badacze znale?li zwi?zek mi?dzy odsetkiem ci?? cesarskich a sta?ym monitorowaniem. To oznacza, ?e w szpitalach, w których wyst?puje wysoki odsetek cc, stosowanie kardiotokografii ci?g?ej mo?e go jeszcze zwi?kszy?.
Jak zosta?o wcze?niej powiedziane, jednym z celów stosowania sta?ego monitorowania by?o zapobieganie wyst?pienia mózgowego pora?enia dzieci?cego. Odkryto jednak, ?e jest ono s?abym narz?dziem do wykrywania tego typu komplikacji. Odsetek wyników fa?szywie pozytywnych w przewidywaniu wyst?pienia pora?enia mózgowego jest bardzo du?y nawet w obecno?ci tak z?owieszczych sygna?ów jak cz?ste pó?ne deceleracje i zmniejszona zmienno?? czynno?ci serca. (Nelson, Dambrosia et al. 1996).
Poniewa? dowody na szkodliwo?? stosowania kardiotokografii ci?g?ej jest ju? tak oczywista, Federalny Zespó? ds. Prewencji (US Preventive Services Task Force) wyda? rekomendacj?, aby nie stosowa? jej w przypadku porodu niskiego ryzyka. Nawet Ameryka?skie Zgromadzenie Po?o?ników i Ginekologów (ACOG) uzna?o os?uchiwanie za „w?a?ciw? praktyk?”.
Szacuje si?, ?e monitorowanie ci?g?e prowadzi do jednego dodatkowego cesarskiego ci?cia na 58 monitorowanych kobiet i jednego dodatkowego ci?cia na 12 kobiet w porodzie wysokiego ryzyka (Alfirevic,2006).
Niektóre wytyczne sugeruj?, ?e kardiotokografia ci?g?a powinna by? u?ywana wtedy, gdy jest nieprawid?owy zapis z monitorowania przerywanego, a tak?e w przypadku powa?nej, zwi?zanej z ci??? choroby, ci??y bli?niaczej, ci??y przenoszonej, porodzie po wcze?niejszym cesarskim ci?ciu, dystrofii p?odu, przedwczesnym odej?ciu wód, znieczulenia zewn?trzoponowego i pod??czenia oksytocyny.(Bailey, 2009; ACOG, 2009). Wytyczne te jednak?e opieraj? si? wy??cznie na opinii klinicystów - nie ma dost?pnych bada?, które by je potwierdza?y. Nie ma te? dowodów, ?e kardiotokografia przerywana jest korzystniejsza od ci?g?ej. W badaniu (Herbst, Ingamarsson, 1994) podzielono losowo 4000 kobiet w ci??y wysokiego ryzyka na dwie grupy. W jednej zastosowano kardiotokografi? przerywan?, w drugiej – ci?g??. W grupie pierwszej kobiety pod??czane by?y do monitora na 10-30 minut co dwie godziny. W przerwach mi?dzy monitorowaniem by?y os?uchiwane stetoskopem. Nie stwierdzono ?adnych ró?nic w obu badanych grupach.
Nie ma bada?, w których porównywano by kardiotokografi? przerywan? z os?uchiwaniem. Poniewa? jednak os?uchiwanie jest lepsze od sta?ego monitorowania, a mi?dzy sta?ym a przerywanym monitorowaniem nie wykazano ró?nic, mo?na wysnu? wniosek, ?e os?uchiwanie jest lepsze ni? kardiotokografia przerywana.
Jakie ryzyko niesie za sob? kardiotokografia ci?g?a?
Do wymienionych w tym artykule zagro?e?– wzrost ryzyka c.c, i porodu zabiegowego, potrzeby u?ycia farmakologicznych ?rodków ?agodzenia bólu – doda? mo?na unieruchomienie rodz?cej, uniemo?liwienie jej zmiany pozycji. Nawet je?li u?yty zosta? bezprzewodowy kardiotokograf, to ogranicza on mo?liwo?? korzystania z immersji wodnej dla zmniejszenia bólu, i w gruncie rzeczy u?ycie go niesie to samo ryzyko co u?ycie urz?dzenia stacjonarnego. Wpatrywanie si? w ekran monitora wyzwala l?k i nie pozwala kobiecie skupi? si? na porodzie. Personel medyczny, zamiast skoncentrowa? si? na rodz?cej równie? wpatruje si? w monitor! Podstawow? zasad?, jak? chcemy przekaza? studentom po?o?nictwa jest: „Patrz na pacjenta, nie w monitor!” Obecno?? monitora w pokoju powoduje, ?e personel cz??ciej patrzy na niego ni? na matk? i dziecko. Je?li monitor jest poza miejscem gdzie przebywa rodz?ca, jest ona monitorowana przez po?o?n? z oddali, co prawdopodobnie zmniejsza ilo?? wsparcia jaki kobieta mog?aby od niej dosta?.
Je?li os?uchiwanie jest lepsze od ci?g?ego monitorowania dlaczego nie stosuje si? go w wi?kszej liczbie szpitali?
Odpowiedzialno??
W wielu szpitalach zarz?dzaj?cy chc? mie? w swoim archiwum zapisy z bada? KTG, jako dowód w przypadku, gdyby dosz?o do pozwu ze strony pacjenta. Przy os?uchiwania po?o?na lub lekarz mog? odnotowa? to, co wys?uchali, ale nie maj? dowodu ”obiektywnego” w dokumentacji.
Braki w sprz?cie
W wielu ameryka?skich szpitalach nie ma przeno?nych detektorów t?tna.
Czas
Przy os?uchiwaniu po?o?na lub lekarz musz? by? co 15-30 minut przy ?ó?ku rodz?cej i po?wi?ci? minut? lub dwie, ?eby pos?ucha? t?tna i zbada? palpacyjnie skurcz. Du?o ?atwiej jest zerkn?? w monitor ustawiony w dogodnym dla personelu miejscu.
Biznes
W 34 tys. szpitali w USA funkcjonuje 28 tys. kardiotokografów, o warto?ci ponad 700 tys. dolarów. Ciekawe, ?e szpital sta? na wydanie ok. 200 tys. dolarów na te elektroniczne urz?dzenia, a nie ma pieni?dzy na zap?acenie 400-500 dolarów za przeno?ny detektor t?tna. Kardiotokografia jest doskona?ym przyk?adem technicznie skomplikowanej, drogiej technologii, o nieudowodnionej skuteczno?ci.
Do?wiadczenie kliniczne
Wielu lekarzy i po?o?nych nigdy nie u?ywa?o stetoskopu (niektórzy nawet nie s? ?wiadomi istnienia takiego sprz?tu), ani nie s?ysza?o o badaniu t?tna przez os?uchiwanie. S? tacy, którzy u?ywaj? detektora t?tna w trakcie wizyt w ci??y, ale nie s? przygotowani do u?ywania go w trakcie porodu.
Brak jasnego stanowiska ze strony Ameryka?skiego Zgromadzenia Po?o?ników i Ginekologów (ACOG).
W wytycznych ACOG z 2009 roku mo?na przeczyta?, ?e „mimo popularno?ci kardiotokografii, ograniczenia tej metody dotycz? jej ma?ej rzetelno?ci i skuteczno?ci, wysokiego odsetka wyników fa?szywie pozytywnych (str.193). ACOG wymienia wszystkie wymienione w niniejszym artykule skutki uboczne (wzrost odsetka ci?? cesarskich, porodów zabiegowych itd.) i punktuje brak korzy?ci w porównaniu z metod? os?uchiwania. Stwierdza jednak potem, ?e: „obie metody s? akceptowalne” (str. 196), i: „z punktu logistyki nie mo?na okre?li? w wytycznych, z jak? cz?stotliwo?ci? t?tno powinno by? os?uchiwane” (str.196). Dalsza cz??? artyku?u koncentruje si? na opisie jak u?ywa? kardiotokografu. Dopóki ACOG nie powie wyra?nie, ?e metoda os?uchiwania jest bardziej korzystna od KTG, po?o?nicy w USA nadal b?d? korzysta? z tej metody, nawet je?li wyniki bada? – prowadzone od ponad 30 lat - jednoznacznie wskazuj? na przewag? metody os?uchiwania.
Ameryka?ska Akademia Po?o?nych i Piel?gniarek otwarcie nie zgadza si? ze stanowiskiem ACOG, twierdz?c, ?e to metoda os?uchiwania powinna by? metod? z pierwszego wyboru.
Pi?miennictwo:
Association of Women’s Health, Obstetric, and Neonatal Nurses (AWHONN). (2008) “Fetal heart monitoring.”
American Congress of Obstetricians and Gynecologists. (2009). “ACOG Practice Bulletin No. 106: Intrapartum fetal heart rate monitoring: nomenclature, interpretation, and general management principles.” Obstetrics and gynecology 114(1): 192-202.
Alfirevic, Z., D. Devane, et al. (2006). “Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour.” Cochrane database of systematic reviews(3): CD006066.
Bailey, R. E. (2009). “Intrapartum fetal monitoring.” Am Fam Physician 80(12): 1388-1396.
Declercq, E. R., C. Sakala, et al. (2007). “Listening to Mothers II: Report of the Second National U.S. Survey of Women’s Childbearing Experiences: Conducted January-February 2006 for Childbirth Connection by Harris Interactive(R) in partnership with Lamaze International.” J Perinat Educ 16(4): 15-17.
Herbst, A. and I. Ingemarsson (1994). “Intermittent versus continuous electronic monitoring in labour: a randomised study.” Br J Obstet Gynaecol 101(8): 663-668.
Nelson, K. B., J. M. Dambrosia, et al. (1996). “Uncertain value of electronic fetal monitoring in predicting cerebral palsy.” N Engl J Med 334(10): 613-618.
Dr Rebecca Dekker jest adiunktem na wydziale Piel?gniarstwa Uniwerystetu w Kentucky (USA), gdzie wyk?ada patofizjologi? o farmakologi?. Obszarem jej zainteresowa? naukowych jest depresja u osób z chorobami serca. W 2012 roku za?o?y?a stron? www.evidencebasedbirth.com której celem jest dostarczenie rzetelnych, potwierdzonych w badaniach naukowych informacji dotycz?cych opieki w ci??y i porodzie kobietom i ich rodzinom.
T?umaczy?a: Anna Otffinowska
w
