JesteÅ› tutaj: Home 
Medycyna oparta na dowodach (EBM) Medycyna oparta na dowodach naukowych - fakty i mity w po?o?nictwie
Medycyna oparta na dowodach (EBM) Medycyna oparta na dowodach naukowych - fakty i mity w po?o?nictwie
Medycyna oparta na dowodach naukowych - fakty i mity w po?o?nictwie
W przeprowadzonej w 1989 roku ankiecie w USA, w której wzi??o udzia? ponad 700 lekarzy pierwszego kontaktu i specjalistów, prawie 2/3 z nich odpowiedzia?o, ?e obj?to?? publikowanej literatury medycznej jest nie do ogarni?cia. Od tego czasu obj?to?? tych informacji zwi?kszy?a si? o ponad 50%. Wg elektronicznej bazy publikacji medycznych Medline tylko w 2003 roku opublikowano blisko 20 000 artyku?ów oryginalnych na temat leczenia i prawie 17 000 takich artyku?ów na temat diagnostyki. Co tydzie? ukazuje si? drukiem ok. 7300 nowych bada?, przy czym liczba stale ich ro?nie. Aby jeszcze bardziej skomplikowa? to zagadnienie trzeba powiedzie?, ?e w tylko niewielkim odsetku publikowane badania dotycz? wa?nego problemu medycznego, a ich wyniki s? wiarygodne i mog? wp?ywa? na decyzje kliniczne.
Przeci?tny lekarz (wg danych brytyjskich) po?wi?ca? nie wi?cej ni? 30 - 60 minut tygodniowo na zdobywanie nowej wiedzy, przydatnej do rozwi?zywania aktualnych problemów klinicznych. W Australii 75% lekarzy stwierdzi?o, ?e ma zbyt ma?o czasu, 40%, ?e nie ma dostatecznych umiej?tno?ci w przeszukiwaniu informacji, a 43% skar?y?o si? na niedostateczny dost?p do literatury. Z drugiej strony lekarze przy bli?szej indagacji deklarowali potrzeb? zasi?gni?cia nowej, istotnej informacji od kilku do kilkunastu razy w ci?gu dnia pracy z pacjentami.
Wielu lekarzy w miar? up?ywu czasu i nabywania cennego do?wiadczenia klinicznego pos?uguje si? wiedz? nabyt? przed laty, niedostosowan? do coraz szybszego post?pu medycyny. Do wi?kszo?ci lekarzy odnosi si? stwierdzenie, ?e im wi?cej lat up?yn??o od uzyskania dyplomu, tym wi?ksze jest posiadane do?wiadczenie z jednej strony i tym mniejsza aktualna wiedza medyczna z drugiej.
Tradycyjne ?ród?a informacji, takie jak: tradycyjne podr?czniki, zalecenia ekspertów czy nabywana wiedza przekazywana na wyk?adach z których korzystamy s? cz?sto nieadekwatne, przestarza?e (np. podr?czniki ju? w chwili ich publikacji), wzajemnie sprzeczne, ma?o skuteczne i nieprzydatne, gdy? zalewaj? lekarza du?a ilo?ci? klinicznie nieistotnych i cz?sto ma?o wiarygodnych informacji.
Porz?dkowanie informacji medycznych
W ostatniej dekadzie dokona? si? znaczny post?p w wielu aspektach zmaga? ze stale zwi?kszaj?c? si? ilo?ci? informacji medycznej.
Opracowano:
1) zasady szybkiej oceny wiarygodno?ci doniesie? medycznych
2) metody szybkiej syntezy nowych danych z danymi dost?pnymi dotychczas (przegl?dy systematyczne i metaanalizy)
3) metody syntezy danych pochodz?cych z wielu bada? naukowych po?wi?conych temu samemu zagadnieniu (strukturalne streszczenia wiarygodnych bada? klinicznych i metanaliz, zawieraj?ce w zwi?z?ej formie najwa?niejsze informacje potrzebne do podj?cia decyzji w praktyce klinicznej, publikowane m.in. w postaci elektronicznych baz danych).
4) metody pozwalaj?ce na kompleksow? ocen? dost?pnych danych naukowych (równie? ocen? ekonomiczn? w postaci analizy ekonomicznej) i przetworzenie ich w form? wiarygodnych wytycznych post?powania, maj?cych zastosowanie kliniczne.
Proces wprowadzania tych metod do praktyki klinicznej okre?la si? mianem Evidence Based Medicine (EBM).
Jak rozumie? EBM?
EBM mo?na okre?li? mianem wspó?czesnej sztuki lekarskiej, polegaj?cej na zintegrowaniu do?wiadczenia klinicznego i systemu warto?ci pacjenta oraz jego preferencji z wiarygodnymi danymi naukowymi. Wbrew obiegowemu s?dowi same dane (evidence) nie wystarczaj? do podejmowania decyzji klinicznych, nie odgrywaj? te? najwa?niejszej roli. Aby wykorzysta? dane trzeba najpierw trafnie rozpozna? sytuacj? kliniczn? (ustali? diagnoz?), a nast?pnie rozwa?y? dost?pne opcje post?powania (zale?ne m.in. od uwarunkowa? systemu opieki zdrowotnej). Nieodzowne jest tu do?wiadczenie kliniczne i umiej?tno?ci lekarza. Mo?na wi?c pokusi? si? o stwierdzenie, ?e EBM nie jest zaprzeczeniem dotychczasowego paradygmatu medycznego (jak twierdz? niektórzy), stanowi raczej jego istotne i konieczne uzupe?nienie. Nowy sposób uprawiania medycyny wymaga jednak krytycznego stosunku do naszej wiedzy, co wi?cej musi nas stale sk?ania? do zmiany postawy. Jak si? okazuje, to ostatnie jest w praktyce najtrudniejsze.
Dobrzy lekarze wykorzystuj? zarówno indywidualne kliniczne umiej?tno?ci oraz najlepsze dost?pne dowody naukowe. Bez klinicznego do?wiadczenia istnieje ryzyko, ?e praktyka medyczna b?dzie zdominowana przez dane naukowe, które mog? nie mie? zastosowania lub wr?cz by? niew?a?ciwe w odniesieniu do indywidualnego pacjenta. Natomiast bez uwzgl?dnienia najbardziej wiarygodnych danych praktyka lekarska stanie si? szybko przestarza?a ze szkod? dla pacjenta. EBM nie jest, jak twierdz? jej przeciwnicy, medyczn? "ksi??k? kucharsk?", uniwersalnym przepisem na leczenie chorób, z powodów, które zosta?y wymienione wy?ej. ?atwo sobie wyobrazi? rezultat gotowania wyrafinowanej potrawy tylko na podstawie przepisu, bez koniecznego przygotowania zawodowego (praktycznego), nie mówi?c ju? o tym, ?e musimy pami?ta? o subtelnych podniebieniach ludzi, dla których t? straw? przygotowujemy. Wbrew obawom EBM nie jest narz?dziem ubezpieczycieli i menad?erów ochrony zdrowia d???cych za wszelk? cen? do obni?enia kosztów. EBM to nie tylko wyniki bada? z randomizacj? i metanalizy, ani aktywno?? uprawiana w ciszy gabinetów naukowych przez nielicznych. Mo?na j? praktykowa? jak dowodz? badania w codziennej praktyce, maj?c do tego odpowiednie przygotowanie i narz?dzia.
Jak stosowa? EBM?
Celem naszych rozwa?a? nie jest bardzo obszerny proces indywidualnego stosowania EBM, który wymaga odpowiedniego przygotowania pozwalaj?cego na samodzielne poruszanie si? w g?szczu informacji i znajdowanie odpowiedzi na prawid?owo postawione pytanie kliniczne. Skoncentrujemy si? raczej na po?rednim korzystaniu z EBM, czyli kierowaniu si? w praktyce medycznej zweryfikowanymi wg zasad EBM informacjami.
Pierwszym ?ród?em s? wytyczne i standardy post?powania, opracowane zazwyczaj przez zespo?y ekspertów (grupy robocze) stworzone najcz??ciej przez przedstawicieli towarzystw naukowych, przy udziale szerokiego grona lekarzy, równie? i pacjentów, których te wytyczne dotycz?. Wytyczne s? opracowywane z wykorzystaniem systematycznego przegl?du literatury oraz zasad EBM. S? one pomocne w codziennej praktyce, ale z?udne jest oczekiwanie, ?e b?d? one dotyczy? wszystkich problemów medycznych i ka?dego pacjenta. Proces wypracowywania wytycznych jest mozolny i d?ugi, dlatego podlegaj? one stale weryfikacji, s? uaktualniane i zmieniane wraz z poszerzaniem si? wiedzy. Trzeba równie? doda?, ?e pomimo, i? sam proces opracowania wytycznych powinien si? odbywa? zgodnie z zasadami EBM, nie ka?de z nich maj? tak? sam? warto?? merytoryczn?. Poniewa? populacje ludzi, których one dotycz? mog? si? ró?ni? w poszczególnych regionach, krajowe towarzystwa naukowe cz?sto same wypracowuj? je lub adaptuj? na potrzeby medyczne spo?ecze?stwa, któremu s?u??.
W przypadku braku odno?nych wytycznych poszukujemy syntetycznych opracowa? danych naukowych dotycz?cych danego problemy medycznego, dokonanych zgodnie z zasadami EBM przez ekspertów. W opracowaniach tych prezentowane s? wyniki najbardziej wiarygodnych bada?, w tym g?ównie bada? z randomizacj?, których przedmiotem jest weryfikacja skuteczno?ci leczenia lub prewencji. Mo?na tu wykorzysta? czasopisma zagraniczne takie jak ACP Journal Club, Evidence Based Medicine, a w Polsce periodyki wydawnictwa Medycyna Praktyczna, w tym "Medycyna Praktyczna-Ginekologia i Po?o?nictwo". W tych ostatnich ukazuj? si?, oprócz wytycznych i stanowisk towarzystw naukowych, równie? streszczenia wa?nych i wiarygodnych bada? naukowych, których wyniki wp?ywaj? na zmian? zachowa? klinicznych. Badania te s? poddawane wnikliwej krytycznej analizie pod wzgl?dem poprawno?ci metodologicznej.
Oprócz dokumentów opublikowanych drukiem mo?na korzysta? z elektronicznych baz danych, w których zamieszczane s? systematyczne opracowania zgodnie z zasadami EBM, dotycz?ce konkretnych problemów klinicznych. Wymie?my tu przede wszystkim organizacj? Cochrane (Collaboration Cochrane), powsta?? w 1993 roku, której zespo?y publikuj? systematyczne przegl?dy dotycz?ce interwencji medycznych. Baza posiada 15 o?rodków na ca?ym ?wiecie i grupuje ponad 7000 cz?onków. Przegl?dy Cochrane, o wysokiej jako?ci i ci?g?e aktualizowane, pomagaj? w podejmowaniu decyzji klinicznych podsumowuj?c wiarygodne dowody dotycz?ce korzy?ci i ryzyka interwencji medycznych. Abstrakty przegl?dów systematycznych w Cochrane Library mo?na przegl?da? bezp?atnie, lektura pe?nych tekstów jest odp?atna. Przegl?dy systematyczne s? zwykle uaktualniane co roku, do aktualizacji przyczyniaj? si? równie? komentarze osób odwiedzaj?cych t? baz? i oczywi?cie nowe dowody naukowe. W wi?kszo?ci przegl?dy systematyczne sk?adaj? si? z analizy bada? z randomizacj? (z?oty standard bada? nad interwencjami medycznymi). Omawiaj?c to niezwykle ciekawe ?ród?o informacji trzeba jednak powiedzie?, ?e do tej pory systematycznymi przegl?dami w ramach Cochrane Collaboration obj?to mniej ni? 10% opublikowanych bada? klinicznych. Jeden z obecnych przewodnicz?cych tej organizacji ocenia, ?e potrzeba co najmniej 5 lat, aby przeanalizowa? wi?kszo?? bada?. Ponadto w Cochrane Library nie znajdziemy opracowa? dotycz?cych problematyki diagnostyki rokowania i innych aspektów opieki zdrowotnej.
W?asne do?wiadczenia z korzystania z bazy COCHRANE w zakresie ginekologii i po?o?nictwa wskazuj? na ogromn? potrzeb? prowadzenia dobrze zaplanowanych bada?, w tym bada? z randomizacj?, gdy? w wielu przegl?dach systematycznych podkre?la si? niedostatki metodologiczne analizowanych bada?, nie pozwalaj?cych na wyci?gni?cie wi???cych wniosków.
Jak wspomnia?em wcze?niej, zmiana postawy i wprowadzenie w ?ycie nowych, wiarygodnych metod post?powania lekarskiego jest jednym z najtrudniejszych elementów EBM. Ukazuj?ce si? w czasopismach medycznych wyniki bada? dotycz?cych stosowania si? lekarzy do obowi?zuj?cych oficjalnie zalece? czy wytycznych wskazuj?, ?e mimo jednoznaczno?ci dowodów lekarze z do?? du?ymi oporami dostosowuj? si? do nich. Poszukuje si? wi?c metod skutecznej implementacji wiarygodnej wiedzy do praktyki lekarskiej wykorzystuj?c m.in. proces edukacyjny, bezpo?redni udzia? lekarza w podejmowaniu wysi?ku na rzecz zmian, interwencj? administracyjn?, oddzia?ywanie spo?eczne czy motywacj? finansow?.
Jako przyk?ady skutecznego oddzia?ywania mo?na wymieni?:
1) akcj? u?wiadamiaj?c? spo?ecze?stwo kantoru Ticino w Szwajcarii prowadzon? w 1994, która spowodowa?a znaczne ograniczenie cz?sto?ci usuwania macicy u kobiet (zmniejszenie o 33% histerektomii u kobiet w wieku 35-49 lat).
2) zach?t? finansow? sk?aniaj?c? lekarzy w Wielkiej Brytanii do kierowania swoich pacjentek na badanie przesiewowe raka szyjki macicy (odsetek kobiet, które poddano badaniu profilaktycznemu wzrós? po 3 latach z 61% do 85%).
3) zmniejszenie odsetka ci?? cesarskich (o 6%) wskutek wprowadzenia programu obejmuj?cego takie warunki jak: konieczno?? drugiej opinii lekarskiej, obiektywnych kryteriów dla najpowszechniejszych wskaza? do ci?cia cesarskiego, a tak?e ocen? cz?sto?ci wykonywania tego zabiegu przez ka?dego z lekarzy (klinika uniwersytecka Chicago).
Zako?czenie
EBM jest sposobem na dotarcie do ?wiata oryginalnych doniesie? klinicznych, dotychczas zamkni?tego dla wi?kszo?ci praktykuj?cych lekarzy. Poznanie tego ?wiata bardzo wzmacnia pozycj? lekarza, uniezale?nia go i poprawia samopoczucie zawodowe. Umiej?tno?? poruszania si? w tym nowym ?wiecie pozwala lekarzom dokonywa? niezale?nej oceny, co jest najlepsze dla ich pacjentów. EBM to równie? umiej?tno?? wyja?niania naszym pacjentom skutków alternatywnych opcji post?powania. Niekiedy takie praktykowanie medycyny mo?e nas narazi? na konflikty w pracy z bardziej do?wiadczonymi kolegami lub prze?o?onymi, równocze?nie jednak stymuluje innych do wymiany my?li z korzy?ci? dla nas samych jak i naszych pacjentów.
Na podstawie artyku?ów:
1. Guyatt G: Praktyczne aspekty EBM. Medycyna Praktyczna - Ginekologia i Po?o?nictwo 2003, 3, 72
2. Gajewski P. Jaesche R. Mrukowicz J.: Evidence based medicine (EBM) wspó?czesn? sztuk? lekarska. Medycyna Praktyczna - Ginekologia i po?o?nictwo, 2003, 3, 69
3. Mrukowicz J: Podstawy evidence based medicine (EBM), czyli o sztuce podejmowania trafnych decyzji w opiece nad pacjentem. MP OnLine.
4. Craig J.C., Irwig L.,. Stockler M.R.: Evidence-based medicine: useful tools for decision making. MJA 2001,174,248
dr Andrzej Bacz, do ko?ca 2004 r. redaktor naczelny czasopisma "Medycyna Praktyczna. Ginekologia i Po?o?nictwo", obecnie cz?onek redakcji. Prywatna praktyka lekarska od ponad 15 lat. W latach 1974-1989 nauczyciel akademicki w Collegium Medicum UJ w Krakowie.
Dr n. med. Andrzej Bacz
Tekst wyst?pienia na konferencji "Poród jako do?wiadczenie kobiety - rola, misja, odpowiedzialno?? po?o?nej i lekarza", organizowanej przez Fundacje Rodzi? po Ludzku, Warszawa-Rynia, 2005 r.
Projekt zrealizowany dzięki pomocy finansowej Unii Europejskiej (Środki Przejściowe 2004 i 2005) oraz przy wsparciu udzielonym przez Islandię, Liechtenstein i Norwegię ze środków Mechanizmu Finansowego Europejskiego Obszaru Gospodarczego, Norweskiego Mechanizmu Finansowego oraz budżetu Rzeczypospolitej Polskiej w ramach Funduszu dla Organizacji Pozarządowych.
© 2011 Fundacja Rodzić po Ludzku